Оживление без сенсаций

При митральном стенозе, к сожалению, не всегда можно справиться с отеком легких лекарственными средствами. Остается одно: по жизненным показаниям немедленно на высоте отека оперировать больного, чтобы расширить отверстие между левым предсердием и желудочком. Риск операции велик, однако успехи анестезиологии и реаниматологии позволяют сердечным хирургам спасать многие жизни.

Но самая трудная, а подчас отчаянная ситуация возникает тогда, когда отек легких появляется на фоне низкого артериального давления, например, при инфаркте миокарда, осложненном аритмией или резкой тахикардией. С одной стороны, нельзя уменьшать приток крови к малому кругу путем снижения давления в большом круге, так как оно может стать катастрофически низким. С другой стороны, очень трудно улучшить отток из малого круга, низкое давление препятствует быстрому снятию аритмии или тахикардии. В этой ситуации стали применять тот же конденсаторный разряд, что и при дефибрилляции сердца во время клинической смерти: электрическая перестройка миокарда, как бы встряхивание его, и здесь оказывается эффективной. На высоте отека при низком артериальном давлении получили хороший результат: если удавалось устранить нарушение ритма сердца, отек легких исчезал, артериальное давление повышалось.

Смотрим дальше историю болезни: «...внезапно возникла пароксизмальная тахикардия, отек легких, снизилось АД»... Ну вот: «После разряда 4,5 тысячи вольт пульс и давление нормализовались, отек уменьшился, после введения преднизолона и лазикса влажные хрипы практически исчезли».

Теперь перед врачом-реаниматологом «скорой помощи» возник новый трудный вопрос: можно ли больного взять сейчас в реанимационный центр?

Везти или не везти!

Еще 20—25 лет назад больного с инфарктом миокарда боялись трогать и оставляли дома лежать пластом. Так поступали и в отношении больных с инсультами {кровоизлияниями или тромбозами в мозгу). Постепенно выяснилось: результаты лечения больных с острыми тяжелыми заболеваниями, оставленных дома, значительно хуже, чем тех, кого с риском для жизни перевезли в специальные центры, смертность в последней группе заметно понизилась.

За последние годы проблема «везти или не везти», решенная положительно для тех, кого «скорая помощь» забирает из дому или с работы, получила новую окраску. Понятно, что для выведения больного из острого состояния годится практически любая больница, лишь бы поближе. А вот как быть дальше? В силу вполне объективных причин реанимационная служба не во всех стационарах равноценна. Не лучше ли после устранения самых острых нарушений жизненно важных функций с помощью специальной бригады переводить больного в крупный, хорошо оснащенный центр реанимации? Другими словами, перевозить из одного стационара в другой? Польза-то очевидна, а риск? Используя специально разработанную методику, сотрудники Московского выездного центра реанимации перевезли тысячи пациентов из больниц в центры оживления, при этом ни один из них не погиб в пути.

Что касается нашего больного С, то решение вопроса о его помещении в отделение реанимации было непростым. Пациент только что перенес отек легких, после которого человека стараются не трогать с места 4—5 часов. С другой стороны, после клинической смерти и всех ее осложнений ему было необходимо лечебное охлаждение (положительные свойства его мы обсудим чуть позже), тщательный контроль многих показателей крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д., чтобы произвести срочную коррекцию их нарушений. Все это возможно только в центре реанимации.

Врач «скорой помощи» рискнул везти больного. Запись констатирует: «Для проведения необходимого комплекса реанимации больной по жизненным показаниям переводится в центр реанимации».

Можно представить себе, как это было.

Переложили с кровати на носилки... Укрепляют дыхательную трубку, измеряют давление... За одну сторону носилок берется фельдшер, за вторую — двое родственников. Врач проводит искусственное дыхание, второй фельдшер поддерживает капельное внутривенное вливание и следит за пульсом.

— Все готовы?... Шприцы зарядили? Хлористый под рукой?.. В лифт мы, конечно, не влезем...

И вот так по узким лестницам современного девятиэтажного дома, с трудом разворачиваясь на площадках, для чего больного приходится поднимать над перилами на вытянутых руках. Пятый... Четвертый... Третий этаж.

— Стоп! Пульса нет.

— Зрачок?!

— Расширяется!..

— Массаж! Опускайте носилки! Адреналин в сердце! Где длинная игла?! Ладно, не надо: сердце пошло...

Померь давление... Осторожнее с носилками, а то мы сейчас все загремим... Дверь придержите... Так... В машину!.. Коля, выключи мотор — послушаю легкие... Чуть-чуть влажных хрипов в задних отделах... Давление?.. Реакция на свет есть?.. Поехали!

И машина с включенной сиреной несется по улицам Москвы. В вену медленно капает полиглюкин, искусственный вдох чередуется с выдохом. Рука фельдшера на пульсе. А в кабине чертыхается водитель Коля: сирена мало помогает машине «скорой помощи», даже если у нее на борту надпись «Специальная;»,— тесно становится на улицах, да и культуры не хватает автомобилистам. Трудно водить реанимационную машину: надо ехать быстро, но плавно, без резких торможений и поворотов.

Машина подъезжает к зданию больницы. Носилки переставляют на специальную каталку, ни на минуту не прекращая искусственного дыхания. Каталка въезжает в реанимационный зал. Больного ждут. Все готово.

— Ну что?

— Тяжелый...

6.25 утра. С момента первой остановки сердца прошел час.

Что такое болезнь оживленного организма!

К тому времени, когда мы с вами прочитали историю болезни Николая Петровича С, после его поступления в реанимационный центр прошло 3 часа, а после клинической смерти — около 4.

Что делают с больным здесь, в этом реанимационном зале? Зачем вся эта аппаратура? Для чего больного охлаждают? Что контролируют многочисленные приборы, которые окутывают его своими проводами?

Бригада «скорой помощи» провела больному острую реанимацию («оживление»). Теперь здесь, в центре, его лечат от болезни оживленного организма.

Это понятие возникло совсем недавно — его предложил академик АМН СССР Владимир Александрович Неговский. Раньше считалось, что сразу же за возобновлением самостоятельной работы сердца и дыхания следует восстановительный период. Ученые предполагали, что после оживления начинается процесс восстановления утраченных во время клинической смерти функций, что это процесс перехода от болезни к здоровью, процесс нормализации работы центральной нервной системы. А если после оживления и возникает какая-то патология мозга, то она является (обратите на этот пункт рассуждений особое внимание!) результатом кислородного голодания во время остановки сердца. Другими словами, клетки мозга, как думали раньше, погибают только во время клинической смерти, при этом чем длительнее гипоксия (кислородное голодание), тем большее количество клеток погибает. Оставшиеся нетронутыми нейроны постепенно восстанавливают свои функции.

Однако со временем начали накапливаться факты, поколебавшие стройность этой гипотезы. В самом деле, если сравнить одинаковых во всех отношениях больных, которые отличались бы только длительностью остановки кровообращения (скажем, у одной группы клиническая смерть была 2 минуты, а у другой — 4), то в первой группе восстановление должно было бы всегда протекать лучше, чем у второй. Практический опыт показывает, что это не так.

Например, бывает, что больной, перенесший короткое умирание и короткую клиническую смерть, не приходит в сознание или, придя в сознание, на вторые-третьи сутки снова почему-то впадает в бессознательное состояние. Наоборот, случается, что больной, перенесший почти пятиминутную клиническую смерть, восстанавливается практически без нарушений в центральной нервной системе.

Как только стали оживлять не единичных больных, а десятки и даже сотни человек, выявилось, что полноценность восстановления организма, а главное—нервной системы,, зависит не только от длительности умирания и продолжительности клинической смерти, но и оттого, как мы ведем так называемый восстановительный период. Если вспомнить, что при недостатке кислорода накапливается лактат, который вызывает отек стенок капилляров и склеивание форменных элементов крови в сладжи, то легче будет понять, почему после возобновления полноценного кровообращения в крупных сосудах циркуляция в капиллярах еще долго остается нарушенной.