Оживление без сенсаций

К больному подключен советский аппарат искусственного дыхания РО-6.

— Вера! Почему старый аппарат подключили? А где новый?

— Новый, Борис Михалыч, так шумит — голова за сутки как котел становится.

Сестра разговаривает с врачом, а сама отмечает что-то на большой карте наблюдения за больным. На ней определенными знаками, цифрами и кривыми описывают состояние пациента в динамике.

— Температура ректальная тридцать... центральное венозное давление плюс пятьдесят...

— Что вливаешь?

— Реополиглюкин.

Больной С. находится под наблюдением «электронной няни», собранной из различных блоков, каждый из которых следит за одной функцией организма: первый блок фиксирует температуру, второй — электрокардиограмму и т. д. На каждом блоке можно установить «зону тревоги»: если, к примеру, пульс урежается до 50 ударов в минуту, звучит особый сигнал, загорается лампочка.

Свежему человеку обязательно бросятся в глаза провода, которыми окутан пациент. Это информационные пути от датчиков к «электронной няне». Все понимают, что эта путаница проводов — неизбежная издержка производства, однако от этого обслуживание больного не становится более легким.

Кроме проводов, к пациенту тянется множество трубок и трубочек. Через нос в желудок введен резиновый зонд, чтобы там не было застоя. По тонким полимерным трубочкам непрерывно со скоростью 30— 40 капель в минуту поступают необходимые жидкости и лекарства — очень важно, чтобы они вливались как можно ближе к сердцу, поэтому трубочки проникают через прокол в грудной стенке в верхнюю полую вену, а через нее — к правому предсердию. Еще одна трубка — резиновый катетер — введена в мочевой пузырь: моча поступает в градуированную стеклянную банку, и сестра каждый час отмечает на карте ее количество.

— Вера, покажи анализы.

— Вот, пожалуйста: гематокрит, белок, сахар, мочевину, калий, натрий молочную кислоту уже сделали. Газы и кислотно-щелочное только что взяли. Коагулограмма будет к двум часам. Реовазограмму снять опять не смогли: страшная наводка.

— Закажи, пожалуйста, рентгенограмму легких, объем циркулирующей крови и...

И дежурный врач перечисляет все новые и новые анализы. Без этого множества данных реаниматолог не мог бы управлять организмом человека, находящегося в терминальном состоянии. Ведь, по сути, врач пытается стать «высшим координирующим центром» организма, т. е. заменить в какой-то степени его мозг. А мозг человека ежесекундно получает тысячи сведений о состоянии внутренних органов и только после этого принимает решения, причем большинство импульсов от периферии не доходит до коры мозга, т. е. не осознается нами. Они автоматически перерабатываются на более низком подкорковом уровне головного мозга (например, в зрительных буграх или в гипоталамусе), откуда сообразно обстановке к органам поступает соответствующая команда.

К сожалению, не все, что происходит в организме, удается сегодня зарегистрировать, измерить, вычислить. А главное — даже полученные сведения врач не всегда может оценить в совокупности. Своеобразный парадокс: то, что подкорка делает мгновенно, автоматически, кора далеко не всегда в состоянии сделать «сознательно». Именно поэтому реаниматологу нужен помощник — ЭВМ. А пока ее нет, врач должен научиться выбирать из суммы фактов самые важные, определяющие судьбу больного.

Такими решающими для нашего больного после остановки сердца будут сведения о состоянии его мозга.

Драма в пяти минутах

Почему же именно мозг более всего страдает при остановке кровообращения? Почему через 5—6 минут после прекращения кровоснабжения мозга его высшие функции практически нельзя восстановить? Что за драма в пяти минутах разыгрывается в организме при остановке сердца?

Чтобы выстроить достаточно четкую рабочую гипотезу для объяснения, нужно начать чуть-чуть издалека.

Известно: чтобы жить и работать, любая клетка нуждается в энергии. Она получает ее в процессе обмена, перерабатывая в основном углеводы и жиры, которые ей непрерывно приносит кровь. Дальнейший распад этих веществ (субстратов) происходит в два этапа.

Первый этап — превращение субстрата в пировиноградную кислоту. Этот наиболее древний путь получения организмом энергии называется гликолизом. Гликолиз — малорентабельный процесс, однако у него есть огромное достоинство: распад питательных веществ на этом этапе обмена не требует кислорода.

Второй этап — превращение пировиноградной кислоты в углекислоту и воду — дает энергии в 18—20 раз больше, чем гликолиз, однако обязательно требует присутствия в клетке кислорода. Если мы вспомним, что в тканях имеется некоторый запас питательных веществ и нет резервов кислорода, то нам станет понятным выражение: кровь — это прежде всего кислородная река жизни. Чем меньше крови притекает к клетке, тем больше она вынуждена прибегать для получения энергии к гликолизу, тем больше накапливается пировиноградной кислоты. Без доступа кислорода она превращается не в СО2 и воду, а в молочную кислоту (лактат). Растет кислородный долг. Чем выше по своей организации, по тонкости своих функций клетка, тем больше ей нужно энергии, тем менее удовлетворяет ее нужды гликолиз, тем более ей необходим кислород. Наиболее высокоорганизованные клетки коры мозга при обычной температуре могут жить на одном гликолизе (т. е. без кислорода) не более 5—6 минут. После этого срока нейроны коры, как правило, безвозвратно гибнут (нет энергии — нет жизни!), делая человека бескорковым, навсегда лишая его способности мыслить. Более низкоорганизованные отделы мозга могут жить без кислорода значительно больше (некоторые до получаса), а мышцы тела, например, переживают кислородное голодание длительностью около 2 часов.

Вот почему перерыв в подаче мозгу кислорода не может быть большим 5—6 минут—возобновление работы нижележащих центров не имеет смысла, если погибнет кора, если разрушится основа человеческой личности.

Кислород — основное действующее лицо «драмы в пяти минутах». А он, как известно, поступает в мозг только с кровью. Отсюда и знаменитый вывод: отсутствие кровообращения в организме более 4—5 минут приводит к необратимым изменениям коры, а следовательно, к интеллектуальной смерти человека, даже если впоследствии путем различных реанимационных мероприятий удается возобновить работу сердца, легких и других органов.

Именно этот период в 4—5 минут после остановки кровообращения, на протяжении которого организм человека может быть полностью возвращен к жизни, и назвали клинической смертью. Если реанимация запаздывает, наступает биологическая смерть.

Однако это незыблемое на сегодняшний день правило имеет свои исключения. Так, например, у целого ряда больных кора погибает уже на второй-третьей минуте после остановки кровообращения, а иногда даже на первой. В чем же дело? В длительности процесса умирания. Если он растянут во времени на десятки минут и часов (например, тяжелое продолжающееся кровотечение или обширный инфаркт миокарда с нарушениями ритма сердечных сокращений и перепадами артериального давления), то клетки организма, и в том числе кора мозга, недополучают кровь (а значит, и кислород) уже задолго до полной остановки кровотока. В клетках накапливается лактат (молочная кислота). Это второе действующее лицо «драмы в пяти минутах». Лактату посвящены за последние годы сотни исследований, потому что его роль в патологии умирающего организма огромна.

По мере накопления лактата в голодающих без кислорода тканях он поступает в кровоток (напомним: мы рассматриваем процесс умирания, когда кровообращение резко ухудшено, но полной его остановки еще нет). И вот постепенно с увеличением концентрации лактата в крови от нормальных цифр (12—15 мг на 100 мл крови, или 12—15 мг %) до 75—80 мг % в организме нарастают глубокие нарушения кровообращения в мельчайших сосудах — капиллярах. Как только количество лактата подходит к этой роковой границе (75—80 мг %), стенки капилляров начинают отекать, кровоток в таких сосудах замедляется. Положение усугубляется тем, что при высоком уровне лактата набухают оболочки эритроцитов и других форменных элементов крови. Вместо того чтобы плавать в плазме, они начинают склеиваться в монетные столбики (агрегаты, или сладжи, что по-английски означает тина) и забивают капилляры, просвет которых и так был сужен в связи с отеком стенок. Поскольку капиллярная часть сосудистого русла носит название «зона микроциркуляции», описанное выше состояние определяется в специальной литературе термином «кризис микро-циркуляции». Если учесть, что весь обмен веществ между кровью и клетками тела идет только через стенки капилляров и что общее число капилляров в организме составляет многие миллиарды, нарушение кровотока в них представится особенно грозным.