Страница 13 из 16
Доктор Дэвид Дершоу руководит отделением томографии груди в нью-йоркском онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга. Дершоу — моложавый мужчина пятидесяти с небольшим лет, удивительно похожий на актера Кевина Спейси. Не так давно в своем кабинете он пытался объяснить мне, как следует читать маммограммы.
Сперва Дершоу повесил рентгенограмму на специальный экран с подсветкой. «Рак выявляется двумя способами, — начал рассказывать он. — Нужно искать либо опухоли и шишки, либо кальций. А найдя, нужно решить: эта картина приемлема или свидетельствует о наличии рака? —■ Он указал на снимок. — У этой женщины рак. Видите вот эти микрокальципаты? Видите, какие они крошечные? — Он навел увеличительное стекло на скопление белых крапинок. По мере развития рака в тканях образуются отложения солей кальция. — Именно их мы и ищем».
Затем Дершоу вывесил па экран еще несколько слайдов и принялся описывать все существующие вариации белых крапинок. Одни виды кальцинатов овальные и светлые. «Это кальцинаты по типу яичной скорлупы, — заметил он. — И они, как правило, доброкачественные». Другие — тоже доброкачественные — имеют форму рельсов и располагаются по обе стороны многочисленных кровеносных сосудов молочных желез. «Есть еще плотные густые отложения, похожие на попкорн, это мертвая ткань. Они тоже доброкачественные. Есть кальцинаты, они называются взвесь кальция, которые имеют вид мешочков с кальцием, плавающим в жидкости. Эта разновидность кальцинатов всегда доброкачественная. — Он прикрепил новую порцию слайдов. — Некоторые отложения разбросаны беспорядочно. Все они имеют разную плотность, размеры и формы. Обычно они доброкачественные, однако иногда вызываются раком. Помните, я показывал "трамвайные рельсы"? Эти отложения выстилали проток изнутри, но, как вы видите, внешние отложения распределены беспорядочно. Это и есть рак». Объяснения Дершоу постепенно становились все более путаными. «В тканях имеются определенные виды кальцинатов, которые всегда являются доброкачественными, — сказал он. — Есть виды, которые всегда ассоциируются с раком. Но это края спектра, а подавляющее большинство видов находится где-то посередине. И как провести это разграничение между приемлемым уровнем кальция и неприемлемым, до сих пор не ясно».
То же самое относится и к шишкам. Некоторые из них — всего лишь доброкачественные скопления клеток. Факт их доброкачественности следует из того, что стенки массы выглядят гладкими и ровными. В случае рака клетки разрастаются так быстро, что стенки опухоли имеют рваные края и проникают в окружающую ткань. Но иногда доброкачественные опухоли напоминают злокачественные, а иногда — наоборот. Порой наблюдается множество скоплений, которые по отдельности выглядели бы подозрительно, но в таком большом количестве подводят нас к разумному предпо
Тяжелый случай
35
ложению: именно так выглядит грудь этой женщины. «На снимке компьютерной томографии сердце всегда выглядит как сердце, аорта — как аорта, — поясняет Дершоу. — Поэтому появление шишки там аномально. Но изображение молочной железы заметно отличается от изображений любых других частей тела. У других частей имеется своя анатомия, по большей части одинаковая у всех людей. Однако в отношении груди стандартизированной информации нет. Самое трудное в работе с пациентом — принимать решение, все ли с этим человеком в порядке? И принимать его надо, не имея в своем распоряжении не только закономерности, применимой ко многим людям, но даже закономерности, применимой к правой и левой половинам туловища».
По утверждению Дершоу, маммограммы, в отличие от других видов изображений, не отвечают нашим привычным ожиданиям. До изобретения фотографии, к примеру, лошадь в движении на рисунках и картинах изображалась в соответствии с правилом ventre я terre, «брюхом к земле». Передние и задние ноги лошади рисовались вытянутыми вперед и назад. Тогда казалось, что в процессе галопирования в определенный момент лошадь принимает именно такое положение. В 1870-х годах Эдвард Майбридж сделал знаменитую серию снимков скачущей лошади, и это положило конец традиции ventre it terre. Теперь мы знаем, как скачет лошадь. Фотография дала надежду на то, что отныне мы сможем запечатлевать реальную действительность.
С маммограммами ситуация складывается иначе. О кальцинатах и шишках мы обычно говорим в однозначных и недвусмысленных категориях. Однако изображение доказывает, насколько в действительности расплывчаты эти кажущиеся четко выраженными категории. Однажды Джоанн Элмор, врач и эпидемиолог из медицинского центра Харборвыо при Вашингтонском университете, попросила десять дипломированных радиологов взглянуть на 150 маммограмм, 27 из которых принадлежали женщинам с раком груди, а 123 — женщинам, не имеющим проблем со здоровьем.
Один радиолог с первого раза распознал 85% случаев рака. Другой — только 37%. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78% случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаен рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.
Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности? Возможно, это было бы разумно, но тут возникает новая проблема. Радиолог, принимавший участие в исследовании Элмор, тот, который выявил наибольшее число случаев рака, порекомендовал немедленное обследование —■ биопсию, ультразвук или дополнительные рентгеновские снимки — 64% женщин, у которых не было рака. В реальном мире радиолог, без особой необходимости подвергающий такое количество здоровых пациентов дорогим и неприятным процедурам, профессионально не пригоден. Маммография — это не вид медицинского лечения, при котором врачи ради сохранения жизни пациентов оправданно идут на крайности. Маммография — это вид медицинского скрининга: его задача — исключить здоровых, с тем чтобы больные могли получить больше внимания. Если скрининг не дает нужных результатов, он теряет всякий смысл.
Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.
Дершоу повесил на экран с подсветкой очередную рентгенограмму. Она принадлежала 48-летней женщине. Маммограмма показала уплотнения в груди: чем плотнее ткань, тем больше рентгеновских лучей поглощается, проявляясь на снимке черно-белым изображением. Жир практически не поглощает лучи, поэтому проявляется черным. Ткань груди, в особенности плотная ткань молодых женщин, проявляется на рентгенограмме разводами светло-серого и белого цвета. Грудь этой женщины состояла из жира в задней части и более плотной железистой ткани ближе к передней части, поэтому рентгенограмма была вся черная с большим белым плотным обла