Конец обжорству

   ГЛАВА 28

Чему нас могут научить лекарства от ожирения

Если переедание - результат изменений в участках мозга, отвечающих за удовольствие, обучение и формирование привычек, то, по идее, воздействующие на эти участки фармакологические препараты могут менять наши поведение и привычки. Похоже, что именно это делал фен-фен - под таким названием на рынке предлагалась комбинация двух препаратов - фентермина и фенфлурамина. Из-за побочных эффектов фен-фен запретили в 1997 г. В некоторых случаях он вызывал серьезные, порой угрожающие жизни изменения в клапанном аппарате сердца. И хотя сейчас этот препарат уже не используется, мы смогли узнать немало интересного о биологии переедания, изучив, как фен-фен влиял на систему вознаграждения. Многие врачи говорят, что фен-фен - самое эффективное средство от ожирения, какое когда-либо было в их распоряжении. Фен-фен комплексно воздействовал на два нейромедиатора - серотонин и дофамин. Препарат повышал уровень серотонина, который подавляет действие дофамина и уменьшает активность в дофаминовых «путях удовольствия». Суммарный эффект заключался в снижении стремления к удовольствию. Исследования показали, что серотонин может снижать удовольствие от наркотиков, например от кокаина (так, подопытное животное, которое научили нажимать на педаль, чтобы получить кокаин, переставало работать после введения препаратов, активизировавших выделение серотонина). Это помогает объяснить сообщения в психофармакологических журналах о том, что фентермин и фенфлурамин уменьшают тягу к наркотикам. Если определенная комбинация фармакологических препаратов уменьшает влечение как к вкусной еде, так и к наркотикам, логично предположить, что еда и наркотики воздействуют на одни и те же участки мозга. Истории, рассказанные врачами о пациентах, принимавших фенфен, похожи как две капли воды. Один за другим их пациенты заявляли, что смогли преодолеть зацикленность на еде. «Каждый, кто назначал фен-фен пациентам с ожирением, слышал: “Доктор, я впервые почувствовал себя нормально!”», - рассказал Ричард Аткинсон, директор исследовательского центра по изучению ожирения Obetech. Аткинсон описал пациента, который без помощи лекарств похудел на 45 кг. После этого его жизнь превратилась в изматывающую борьбу с самим собой. Проезжая мимо пончиковой, он вспоминал, сколько раз туда заходил, покупал дюжину пончиков и съедал за один присест. Теперь ему приходилось лихорадочно твердить себе: «Не ходи туда, не ходи, не смей туда заходить!» Обычно ему удавалось собрать всю силу воли и проехать мимо, но ценой невероятных усилий. Все изменилось, когда он начал принимать фен-фен. Пончики перестали занимать его мысли. Он больше не чувствовал постоянный голод. Исчезла всепоглощающая страсть к еде. Такие же перемены происходили с пациентами, которых лечили от ожирения в Центре Наджаряна в калифорнийском Лос-Ососе. «В супермаркетах они стали покупать намного меньше продуктов и гораздо реже ели в дешевых фастфудах, - рассказывал основатель и директор центра Томас Наджарян. - К еде их больше не тянуло. В общем, фен-фен уменьшил удовольствие, которое они получали от пищи». Луис Аронн из Медицинского центра Корнелльского университета вторит своим коллегам: «Изменилось отношение моих пациентов к еде. Они говорили: “Вот я, вот еда, но я не хочу есть. Раньше я с ума сходил при одном виде вкусностей, но теперь все по-другому”». Еще одно убедительное свидетельство предоставил Майкл Вайнтрауб, ранее работавший в Школе медицины и стоматологии Рочестерского университета. До назначения фен-фена пациенты рассказывали: «За завтраком я думаю, что в десять утра съем пончик. А когда я ем пончик, я думаю о ланче. А после ланча думаю о десерте». Фентермин с фенфлурамином, сказал Вайнтрауб, «выметали из их голов мысли о еде». Все практикующие врачи в один голос заявляли: фен-фен изменял не только пищевое поведение их пациентов, но и их восприятие еды. Они наконец почувствовали, что сыты, и научились контролировать себя. Похоже, что комбинация фентермина и фенфлурамина рассекла связь между стимулами, связанными с приносящей удовольствие едой, и нейронами, реагировавшими на эти стимулы. 

   ГЛАВА 29

Почему мы не можем просто сказать нет

У меня начинала оформляться универсальная теория переедания, вызванного стремлением к удовольствию: длительное воздействие вкусной еды изменяет наш мозг, вырабатывая у нас условный рефлекс - искать постоянной пищевой стимуляции. Со временем сильное влечение к комбинации сахара, жира и соли начинает конкурировать с осознанной способностью сказать нет. Закрепляющееся в результате расстройство поведения я назвал условно-рефлекторным перееданием. Условно-рефлекторным - потому что оно становится автоматической реакцией на доступную еду и связанные с ней стимулы, перееданием - потому что мы перестаем контролировать количество съеденного. Как и другие расстройства поведения, например игромания и наркомания, условно-рефлекторное переедание основано на модели «стимул  реакция  подкрепление», где подкрепление - это удовольствие. Такие расстройства поведения характеризуются высокой чувствительностью к сенсорным раздражителям и обычно ведут к осознаваемой утрате контроля, невозможности получить удовлетворение и навязчивым мыслям. Условно-рефлекторное переедание - вот что, я уверен, терзает Сару, Эндрю, Саманту и Клаудию. Чтобы помочь им избавиться от наваждения, важно понять, какие модели поведения ассоциируются с таким перееданием. Почему условно-рефлекторное переедание берет верх над исполнительными функциями мозга, которые должны давать нам возможность отказаться от сверх-вкусной еды? Чем объяснить такую сильную мотивацию? Почему печенье превращается в нечто большее, чем комочек теста с шоколадом? Три могучие и взаимосвязанные силы воздействуют на фундаментальные нейронные механизмы, которые мешают исполнительным функциям мозга: стимулы, прайминг (о том, что это такое, мы поговорим чуть дальше) и эмоции. Эти провоцирующие факторы усиливают привлекательность вкусной еды и лишают многих людей возможности сказать нет. Сила стимулов Мы уже знаем, что, когда стимул завладевает нашим вниманием, он может побуждать нас к действию. Когда мы возбуждены ожиданием удовольствия, то хотим освободиться от напряжения, чтобы почувствовать себя лучше. По дороге домой из спортзала я проезжаю мимо закусочной. Уже за несколько кварталов до нее я начинаю думать о хорошем гамбургере с жареной картошкой и вступаю в борьбу с самим собой: «Надо бы заехать и перекусить... Нет, я не должен этого делать... А, сегодня заеду... Нет, проеду мимо... Заеду... Проеду мимо... Да!.. Нет!.. Да!.. Нет!» Беззвучная борьба не дает мне думать ни о чем другом, я испытываю дискомфорт, тревогу, которую сам у себя вызвал. Если я остановлюсь и перекушу, я положу конец своим метаниям и смогу снять напряжение. На какое-то время я избавлюсь от дискомфорта. Но таким образом я введу в игру новые факторы. Если я буду останавливаться у закусочной достаточно часто, моя реакция станет автоматической, превратится в привычку. После этого любые попытки бороться только укрепляют силу стимула. Ожидание - вот стимул, который тянет меня в закусочную, но это не единственный провокатор. Стимулы могут захватить над нами власть, даже если мы не отдаем себе отчета в этом. Казалось бы, ни с того ни с сего мы начинаем думать о сэндвиче с яичницей и беконом или о любимых пончиках, не понимая, что наше желание подтолкнули реклама, воспоминание или обстановка. «Вы сознаете, о чем думаете, но можете не знать, что вызвало эти мысли», - говорит Дэвид Кавано, профессор клинической психологии в Квинслендском университете в Австралии. Что бы ни сыграло роль подсказки, процесс запущен. Одна мысль влечет за собой другую, третью... Я начинаю думать не только о том, что пончик вкусный, но и о том, где его купить и как хорошо мне станет, когда я его съем. Одновременно я могу думать, что я не должен хотеть пончик и мне не следует его есть. «Мысли начинают толпиться и толкаться, - рассказывает Кавано. - Так всегда происходит, когда люди пытаются контролировать себя в то самое время, когда испытывают сильное желание». Отделить стремление к вкусной еде от конфликтующих между собой мыслей становится затруднительно. «Вы думаете о пончике и мысленно приближаетесь к нему, и это подпитывает эмоциональную силу желания, - говорит Кавано. - План действий и желание начинают выглядеть очень похоже. Эти мысли занимают вас все больше, образ пончика становится гораздо ярче. Вы представляете вкус, запах, ощущение во рту, и чем детализированнее этот образ, тем он эмоционально привлекательнее и тем сильнее мотивирует вас». Настойчивые мысли об этом несчастном пончике занимают все больше места у нас в голове. Но мы пытаемся сдержаться. Эмоциональные побудители действия борются с отчаянным желанием не поддаваться соблазну. Мозг превращается в поле боя. В конце концов, единственным способом прекратить внутреннюю войну остается решение получить наконец пончик и разрядить напряжение. Но удовлетворение длится недолго. Реагируя на сильный раздражитель действием, которое приносит немедленное положительное подкрепление, мы только усиливаем ассоциацию между стимулом и вознаграждением. «Вы испытываете желание, съедаете еду, к которой так стремились, получаете подкрепление, - говорит Маршия Пельша из исследовательского центра Монелл. - Если вы сегодня удовлетворили свое желание, завтра раздражи- тель станет еще сильнее, потому что теперь с ним связано больше положительных ассоциаций. У вас стало одним воспоминанием, связанным с едой, больше». Пройдет немного времени, что-то снова напомнит вам о пончике, желание начнет расти, и цикл повторится. Сила прайминга Порой одного кусочка бывает достаточно, чтобы спровоцировать неконтролируемую тягу к еде. Можно назвать такой эффект затравкой, психологи же предпочитают термин «прайминг», под которым понимают активирование определенных ассоциаций, хранящихся в памяти. И это еще один способ запустить механизм условно-рефлекторного переедания, даже когда мы не голодны. Индустрия еды использует прайминг-эффект, когда говорит нам: «Спорим, одной штучкой вы не ограничитесь»*. О праймингэффекте предупреждают в Ассоциации анонимных алкоголиков: «Безвредных доз не бывает». Хотя нейробиологические механизмы прайминг-эффекта еще недостаточно изучены, похоже, тут задействованы те же нейронные сети, что активизируются в ответ на раздражители. «Вкусная еда говорит мозгу: “Это желанный объект, возьми еще”, - объяснила мне Харриет де Вит, сотрудница факультета психиатрии Чикагского университета. - Как только вы съели первый из жирных и соленых картофельных чипсов, вы захотели чипсов сильнее, чем минуту назад, до того как начали есть. Такое впечатление, что первый кусочек активирует дофаминовую систему, которая отвечает за мотивацию и поиск удовольствия, - несильно, но достаточно, чтобы она включилась и заставила вас хотеть еще». Прайминг-эффект - это детонатор. После активизации дофаминовая система, важнейшая мотивационная структура мозга, заставляет животное искать запустивший реакцию стимул. Адаптивный по происхождению прайминг-эффект - еще один механизм сохранения биологического вида. «С точки зрения выживания разумно, что животное сильнее чувствует голод после того, как найдет небольшое количество еды», - говорит де Вит. * В России этот слоган перевели как «Захрустишь, не устоишь!». -Прим. пер. Как и в случае с откликами на стимулы, отчасти действие прайминг-эффекта связано с тем, что он пробуждает воспоминание о прошлом наслаждении и активирует центры удовольствия в мозге. Кроме того, де Вит предполагает: «Праймингом можно объяснить “срыв диеты”. Если кто-то пытался отказаться от чизкейка и очень долго держался, пока не попробовал маленький кусочек, по всей вероятности, он не удержится и съест очень много. В каком-то смысле этот человек сдался, и за капитуляцией последует обжорство». Когда мы голодны, почти любая еда может запустить праймингэффект - собственно, в этом одна из опасностей диеты. Но в отсутствие голода только очень вкусная еда приводит к срыву. «Маленький кусочек заставляет вас хотеть еще. Вы съедаете следующий кусочек и хотите еще. И еще», - подытоживает де Вит. Остановиться трудно. Мартин Йомене из Университета Сассекса в Великобритании спрашивал у обедавших участников эксперимента, насколько они голодны. Некоторые говорили, что в середине обеда чувствуют себя голоднее, чем когда начали есть. Воздействие прайминга продемонстрировало исследование, в котором сытым участникам предлагали два вкусных продукта - пиццу и мороженое. Сначала 28 мужчин накормили ланчем. После еды участников разделили на две группы. Перед первой группой поставили среднего размера пиццу с моцареллой, перед второй - две большие вазочки с шоколадно-ванильным мороженым, и предложили попробовать по кусочку. Сразу после этого участники заполнили опросник, где оценивали органолептические свойства предложенной пищи, включая вкус, запах и внешний вид. Спустя несколько минут обеим группам предложили и пиццу, и мороженое, не ограничивая их ни в выборе, ни в количестве. Участники из первой группы выбирали пиццу, участники из второй - мороженое, и все съели больше, чем можно было ожидать от сытых людей. В отличие от стимулов, действие прайминг-эффекта недолговечно. Это значит, что еда, послужившая праймером, должна быть легкодоступна. Если вы съели конфету, а перед вами стоит ваза с конфетами, вы, скорее всего, не ограничитесь одной. Но если конфет больше нет или их нужно искать, прайминг-эффект может быстро затухнуть, поскольку воздействие раздражителя было слишком непродолжительным для того, чтобы изменить ваше поведение. Влияние эмоций У людей, страдающих условно-рефлекторным перееданием, эмоциональное состояние часто увеличивает силу стимулов, побеждает самоконтроль и усиливает желание есть. «Еда - это форма самолечения, - говорит Джордж Куб из Института Скриппса. - Вы регулируете свое возбуждение. Люди едят, чтобы успокоиться». Раджита Синха из Медицинской школы Йельского университета считает, что сильнее всего утрате самоконтроля способствуют печаль и раздражение. «Если вы оказались в напряженной ситуации и испытываете обе эти эмоции, велика вероятность, что вы отправитесь на кухню, даже не отдавая себе в этом отчета», - говорит она. Поскольку печенье поднимает мне настроение, привычка тянуться за ним, когда мне грустно или когда я сержусь, вырабатывается легко. Со временем, когда нейронные пути свяжут перемену в моем настроении с печеньем, ассоциация станет еще прочнее, продолжает она. «Во вкусной еде есть что-то расслабляющее и утешающее, - говорит Куб. - Такая еда успокаивает внутренний зуд». Проблема в том, что через какое-то время зуд возвращается. Раздражение и беспокойство могут играть роль установочных параметров для раздражителей, говорит Чарльз О’Брайен, профессор Пенсильванского университета: «Раздражитель, который затух в нормальном состоянии (когда индивид спокоен), активно продуцирует тягу и физиологические изменения, когда его предъявляют после того, как человек был рассержен». Мы наблюдаем сходный эффект у курильщиков. «Сколько раз я присутствовал при напряженных дискуссиях, страсти накаляются, и все начинают курить, одни - чтобы успокоиться, другие - чтобы прочистить мозги, - вспоминает Куб. - Думаю, то же происходит с людьми, которые привыкают в таких ситуациях есть». В серии экспериментов с использованием методов функциональной магнитно-резонансной томографии ученые наблюдали, как испытуемые реагируют на сигналы, предвещающие молочный коктейль. В одной из групп у участников вызывали плохое настроение, проигрывая грустную музыку и предлагая вспомнить какое-нибудь особенно печальное событие из их жизни. После этого в проводящих путях их системы удовольствия отмечалась большая активность в ответ на предвкушаемый молочный коктейль, чем у тех, чье настроение оставалось нейтральным. «Мы интерпретируем эти результаты как свидетельство того, что, когда “эмоциональные едоки” в плохом настроении, мысль о молочном коктейле, который они сейчас получат, заставляет их предвкушать большее удовольствие, - говорит Эрик Стайс из Орегонского исследовательского института. - Данный эффект не отмечен у людей, которые не используют еду как средство для снятия стресса, но также и у “эмоциональных едоков”, когда они в нейтральном настроении». Если эмоции усиливают удовольствие, тягу к еде становится еще труднее контролировать. В условиях стресса действие любого из механизмов, провоцирующих переедание, становится более мощным. «Если вы возбуждены, раздражитель сильнее подействует на вас», - говорит Бернард Баллейн. Назовем это феноменом «скрепки на хвосте». Если крысе на хвост нацепить скрепку для бумаг, скрепка станет умеренным стресс-фактором - не таким сильным, чтобы изменить поведение животного, но достаточно сильным, чтобы крыса стала более энергичной. У стресса как возбуждающего фактора есть свои пределы. Очень сильный стресс - например, смерть родственника - может подавить переедание. Чтобы нагляднее показать воздействие умеренного стресса, Баллейн предложил мне представить, что я нахожусь в привычной обстановке комнаты для заседаний. Когда совещание проходит спокойно, сказал он, «вы смотрите по сторонам, замечаете знакомые сигналы-стимулы, но они не вызывают у вас никакой моторной реакции. Затем ситуация меняется - например, кто-то вас рассердил. И внезапно сигнал, с которым ассоциируется удовольствие, обретает новую силу». Для меня таким сигналом стала бы, по всей вероятности, вазочка с печеньем в центре стола. В нормальных условиях я, пожалуй, смог бы ее проигнорировать и не потянуться за печеньем. Но когда в дело вступает стресс, контролировать себя становится труднее. Усиливая мое возбуждение и направленное на достижение цели поведение, стресс заглушает голос сознания, пытающегося сказать сигналу нет. «Когда вы немного возбуждены, самый сильный раздражитель в вашем окружении способен вызвать моторную реакцию, с которой он ассоциировался в прошлом, - сказал Баллейн. - Это аффективная активация поведения». Особенно уязвимыми мы становимся в «переходные периоды». Одним из способов уменьшить дискомфорт «эмоций переходного периода», которые мы испытываем, переключаясь с одного вида деятельности на другой, является потребление пищи с высоким содержанием сахара и жира. Совещание закончилось, и мы садимся в машину, или телевизионная программа кончилась, и мы идем на кухню. Меняется наша деятельность, меняется и наше эмоциональное возбуждение. - Есть ли какие-то доказательства того, что еда действительно улучшает настроение? - спросил я у Ломы Флауэрс, психиатра из Сан-Франциско. - Безусловно. Поев, люди чувствуют себя лучше. Они едят, чтобы снять беспокойство. И еда действительно работает как успокаивающее лекарство. Но, разумеется, эффект непродолжителен. Когда мы понимаем, что стимул обеспечивает удовольствие, это знание начинает возбуждать нас, подстегивать наше желание. Все наше внимание концентрируется на объекте желания, мы предвкушаем улучшение настроения - и хотим получить вожделенный объект еще больше. Но чего мы не можем понять, так это того, что, когда мы едим ради комфорта, мы вступаем на опасный путь - мы спускаемся по спирали желания.