Страница 33 из 68
Рис. 22
Артроз запястно-пястного сустава I пальца встречается столь же часто, как Геберденовские узелки, причем оба поражения могут наблюдаться одновременно. Причина артроза – частая микротравматизация. Течение процесса такое же, как при вышеописанных локализациях.
Остеоартроз локтевого сустава наблюдается реже в связи с меньшей нагрузкой на него. Однако при постоянной работе с виброинструментами опасность микротравматизации этих суставов и развития профессионального артроза (например, у шахтеров, кузнецов, литейщиков, каменщиков, клепальщиков) очень велика.
Вторичный остеоартроз возникает в уже измененном суставе при нарушении нормального соотношения суставных поверхностей с последующим перераспределением нагрузки на них и усилением давления на определенном участке. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалии статики, артрита, асептического некроза кости, врожденных изменений.
При вторичном артрозе на рентгенограммах определяется сужение суставной щели, утолщение поверхностей костей за счет краевых костных разрастаний.
Артроз тазобедренных суставов (➘ коксартроз) является одной из наиболее частых и тяжелых форм дегенеративных заболеваний суставов. Раннее нарушение функции этих суставов вызвано их особой анатомической структурой. Особенно велик удельный вес коксартрозов, обусловленных врожденными дисплазиями, вывихами и подвывихами бедра, перенесенными заболеваниями, травмами головки бедра (болезнь Пертеса, болезнь Педжета, костно-суставной туберкулез).
Артроз коленных суставов (➘ гонартроз) встречается так же часто, как коксартроз, но протекает бессимптомно. Поражение этих суставов связано, во-первых, с тем, что коленный сустав имеет большое количество хрящевых образований (кроме большой площади суставного хряща имеются внутрисуставные мениски, которые выравнивают конгруэнтные суставные поверхности костей и служат своеобразными амортизаторами), во-вторых, коленные суставы часто травмируются (грузчики, футболисты, хоккеисты). Последнее обстоятельство обусловливает частое возникновение травм надколенника у лиц молодого и среднего возраста, после чего развивается гонартроз.
Большую роль в развитии гонартроза играет ожирение: прежде всего существенно увеличивается нагрузка на коленные суставы, а увеличение внутрисуставного отложения жировой ткани затрудняет и без того сложные условиях питания суставного хряща. Гонартроз может быть первичным (возникающим без заметной причины, возможно, за счет старения хряща) и вторичным (например, в результате травм, перенесенных артритов, повреждений менисков).
Артроз в области стопы – ➘ артроз I плюснефалангового сустава – диагностируется достаточно часто. Он обусловлен врожденной деформацией большого пальца ноги или длительной его травматизацией.
Артрозы могут поражать и другие суставы, например височно-нижнечелюстные, плечевые, лучезапястные, голеностопные и реберно-позвоночные сочленения. Все они имеют сходные симптомы.
Прогноз для больных остеоартрозом можно считать неплохим, причем это не ложный оптимизм. Мнение, что это заболевание имеет постоянно прогрессирующий характер, необоснованно. Полная инвалидность вследствие остеоартроза встречается редко, и у большинства больных проблемы с суставами возникают лишь время от времени. Когда говорят, что артроз неизлечим, то имеется в виду, что те изменения, которые уже сформировались в суставе, не поддаются обратному развитию. Но, как правило, при первом обращении к врачу эти изменения еще незначительны, и, соблюдая определенный двигательный режим, рекомендации по реабилитации, можно предотвратить прогрессирование артроза. При данном заболевании периоды обострения сменяются периодами покоя, когда сустав практически не беспокоит или жалобы минимальны.
Механическая разгрузка сустава – это определяющий фактор лечения: снижение массы тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе и долгого стояния на ногах, ограничение длительности ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, исключение переноса больших тяжестей.
Лишь в начальных стадиях заболевания можно заниматься плаванием и велосипедным спортом, в далеко зашедших случаях пациенту рекомендуют ходить с тростью, костылями. При выраженных болях – в фазе обострения – может быть назначен полупостельный режим, при этом для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности придают среднефизиологическое положение. Иногда таких мероприятий достаточно для улучшения состояния больного.
Крайне ошибочны рекомендации усиленно разрабатывать сустав, разгонять соли, превозмогая боль, это усиливает болевой синдром, провоцирует обострение и ухудшает течение болезни.
Цель медикаментозной терапии артроза – купирование болевого синдрома, уменьшение реактивного воспаления, нормализация обменных процессов в тканях сустава. Не следует использовать часто простые анальгетики, которые лишь размывают клиническую картину болезни, не сдерживая ее развития. Выраженное противовоспалительное и болеутоляющее действие оказывают нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе диклофенак, ибупрофен, лорноксикам, пироксикам, индометацин. Помните однако, что при выборе препарата требуется индивидуальный подход, поскольку многие из химических средств обладают побочным действием или усугубляют другие хронические заболевания (например, заболевания желудочно-кишечного тракта). Альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам являются свечи и внутримышечные инъекции, хотя риск поражения желудка сохраняется.
Длительное или постоянное использование химиопрепаратов нецелесообразно ввиду риска осложнений, а также отрицательного влияния некоторых из них на обменные процессы в хряще. Препараты назначают больному только на период обострения артроза.
В клинической практике широко используют внутрисуставное введение глюкокортикоидов, дающих противовоспалительный и болеутоляющий эффект (гидрокортизон, кеналог, дипроспан). Возможно одновременное введение местноанестезирующих средств (новокаин, лидокаин). Болеутоляющий, но менее длительный эффект дает околосуставное введение данных препаратов в так называемые болевые точки, область большого вертела бедренной кости и др.
Будущее в лечении артроза I и II стадии, когда еще нет выраженного разрушения хрящевой ткани, за средствами, модифицирующими течение заболевания. В настоящее время к ним относят хондропротекторы, в основе действия которых лежат регуляция обмена веществ в хондроцитах, увеличение их резистентности к воздействию ферментов и стимуляция синтетических функций, активация процессов синтеза белка в матриксе хряща, подавление ферментов, вызывающих перерождение суставного хряща. При назначении хондропротекторов уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а также качество жизни больного в целом.
Один из наиболее распространенных методов местного лечения артроза – аппликационное применение лекарственных препаратов. Аппликации безболезненны, не повреждают кожных покровов, но надо иметь в виду, что при данной терапии только 5 % лекарственного вещества проникает в ткани. Также возможны (хотя и редко) побочные эффекты (изменения в крови, нарушение функций печени и почек).
По способу действия все аппликационные средства можно разделить на четыре класса:
средства раздражающего, отвлекающего и согревающего действия – мази на основе пчелиного и змеиного ядов, синтетические (традиционно применяют мазевые препараты, содержащие ментол в качестве болеутоляющего средства; экстракт перца, оказывающий раздражающее действие; скипидар, дающий местный раздражающий и болеутоляющий эффект; производные никотиновой кислоты, вызывающие расширение кровеносных сосудов);