Страница 31 из 68
По индивидуальным показаниям назначают препараты для снижения тонуса мышц (мидокалм, сирдалур) либо эпидуральное введение препаратов (дипроспан, кеналог), антидепрессанты или седативные препараты.
Ослабление болевого синдрома объясняется уменьшением отека нервных корешков, а также некоторым восстановлением структуры поверхностных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Сам по себе субстрат грыжи, то есть пролабированное вещество диска, по-видимому, никогда не рассасывается полностью, но может сморщиться или сместиться в спинномозговом канале таким образом, чтобы не давить на корешки (последнее особенно вероятно при относительно большом диаметре канала). Вместе с уменьшением болей уменьшаются и неврологические симптомы.
Пациентам с упорным болевым синдромом показано вытяжение позвоночника, в том числе подводным методом. Нужно иметь в виду, что растяжение позвонков достигается только приложением силы, равной 25–30 % массы тела. Такая нагрузка достигается путем постепенного увеличения силы вытяжения; первичная нагрузка составляет 10–12 % массы тела. Но вытяжение, как показывает практика, далеко не всегда дает улучшение, а в некоторых случаях боли только усиливаются.
При наиболее упорной и нестерпимой боли, которая не дает больному покоя и возможности вести обычную жизнь, и особенно при выраженных неврологических нарушениях (отвисание стопы, расстройства в области таза) предлагают оперативное лечение: хирургическую декомпрессию нервных корешков.
Микрохирургическое удаление грыжи диска – микродискэктомия – является малоинвазивной современной операцией. Преимущества микродискэктомии: меньшая травматичность хирургического вмешательства и более быстрый восстановительный период. Кожный разрез длиной 3–5 см выполняется над областью разорванного межпозвонкового диска. Для осмотра содержимого позвоночного канала проводится не удаление части дужки позвонка, а частичное выкусывание желтой связки, расположенной в межпозвоночном отверстии. Для визуализации операционного поля при работе в области позвоночного канала используется операционный микроскоп. При этой операции меньше чем при иных вероятность повреждения нервных структур, не нарушается стабильность позвонково-двигательного сегмента.
Ламинэктомия – другой вид хирургического вмешательства – применяется в тех случаях, когда необходимо удалить часть дуги позвонка для большего эффекта декомпрессии.
Дизентерийный артрит
Данный артрит относят к группе инфекционных артритов. В большинстве случаев речь идет о реактивных артритах, возникающих в течение 2–3-й недели основного заболевания, а иногда спустя 1–2 месяца после выздоровления от дизентерии. Септические формы дизентерийных артритов встречаются крайне редко.
Дизентерийный артрит, длящийся нередко 1–2 года, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением с полной ликвидацией суставных поражений.
Поражение суставов при дизентерии может протекать в виде артралгий, скоропреходящих воспалительных процессов сразу в нескольких суставах, в виде острых моноартритов с преимущественной локализацией в коленных и голеностопных суставах, типичных подострых и даже хронических артритов, напоминающих ревматоидный. Возникают болезненность, припухлость и выпот в суставе, ограничение его функции.
Относительно часты односторонние сакроилеиты.
Дизентерийный артрит может сопровождаться уретритом и поражением глаз (конъюнктивит, иридоциклит, эписклерит).
На рентгенограммах отмечается остеопороз суставных концов костей, а при длительном течении процесса – сужение суставных щелей.
Диагноз «дизентерийный артрит» ставят на основании анамнестических сведений о связи с кишечной инфекцией, после обнаружения бацилл дизентерии в испражнениях, положительных серологических реакциях.
Антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты.
Инфекционно-аллергический артрит
(полиартрит)
Данная форма суставной патологии была выделена в отечественной научной литературе в начале 1960-х годов как самостоятельная нозологическая единица. Основным клиническим проявлением считался полностью обратимый (в течение 2–4 недель) полиартрит, не сопровождаемый поражением сердца или других внутренних органов. В качестве характерных признаков называли связь с очаговой (особенно тонзиллярной) инфекцией, частое повышение титров противострептококковых антител, склонность к сопутствующим аллергическим реакциям, необязательное повышение лабораторных признаков воспаления, отсутствие ревматоидного фактора и рентгенологических изменений в суставах. Конкретных диагностических критериев, однако, при этом не предлагалось.
Но в дальнейшем, при полном современном обследовании и достаточно динамическом наблюдении пациентов стало понятно, что диагноз инфекционно-аллергического артрита практически всегда может быть отвергнут и заменен диагнозом другого конкретного заболевания. Чаще всего за ним скрывались анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), подагра, реактивные артриты при инфекциях. Поэтому в настоящее время диагноз инфекционно-аллергического полиартрита практически не употребляется, поскольку не имеет реальной нозологической основы.
Инфекционные артриты
(общие понятия)
По современным представлениям инфекционный процесс (бактериальный, вирусный, грибковый) может приводить к воспалительным заболеваниям суставов посредством патогенетических механизмов, в связи с чем выделяют следующие классы артритов, обусловленных инфекциями:
собственно инфекционные (септические) артриты, при которых из полости сустава могут быть выделены активно размножающиеся там возбудители, поскольку именно прямое проникновение (инвазия) их и является причиной артрита. Наиболее типичным представителем инфекционного артрита считается описанный ранее острый гнойный артрит;
постинфекционные артриты, при которых в полости сустава обнаруживаются конкретные инфекционные антигены, но не живые активные возбудители (эпизодическое выделение возбудителей возможно, но их размножения в полости сустава никогда не происходит). Синовиальная жидкость не имеет гнойного характера, как при септических артритах. Примеры постинфекционных артритов: артриты при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите. Возникновение постинфекционных артритов связано с отложением в тканях сустава иммунных комплексов;
реактивные артриты, обнаруживающие очевидную связь с конкретной инфекцией, но в суставе не находят ни возбудителей, ни соответствующих инфекционных антигенов. Это острые негнойные артриты, склонные к полному обратному развитию, к которым относят ревматический артрит, артриты при дизентерии, сальмонеллезах, хламидиозе.
Контрактура
Контрактура – ограничение движения в суставе. Появляется в основном при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, деформирующем остеоартрозе, системной склеродермии, системной красной волчанке. При ревматических заболеваниях контрактура возникает в результате изменений в мягких тканях, окружающих сустав, или в самом суставе вследствие воспалительного процесса.
В зависимости от локализации первичных изменений различают контрактуры дерматогенные, десмогенные (в связи с поражением фасций), тендогенные, миогенные и артрогенные. Встречаются сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и ротационные контрактуры.
Для определения объема движений в суставе врач использует угломер. Измеряются как активные движения, выполняемые самим больным, так и пассивные, проводимые врачом.
Проводят с учетом основного заболевания.
Назначают аппликации диметилсульфоксида, внутрисуставное введение кортикостероидов, тепловые процедуры. При неэффективности консервативного лечения при нефизиологическом положении сустава показано хирургическое вмешательство.