Страница 46 из 49
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента (см. раздел 2.2. настоящей главы) и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с другими заболеваниями и как справляется с нынешним? Каковы его представления об этом и о подобных трудностях, о тех ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?
Чем свободнее и неформальнее протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможности обнаружить «сценический» характер его поведения. Можно ли увидеть у пациента образец типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликты и вызванные ими нарушения? Характерно ли для него экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, на первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие представленной им информации. Психотерапевт может оценить лежащие на поверхности или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволят поговорить с пациентом о вопросах прогноза и возможностях лечения.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего развития отношений психотерапевта и пациента. Желательно как можно быстрее дать пациенту установку на диагностически-терапевтическое использование своих эмоциональных реакций. Поскольку в отношениях с психотерапевтом пациент использует свою привычную систему переноса и защит, тут тоже можно найти важные сведения о характере его конфликта (Любан-Плоцца и др., 2000).
В течение первых минут пациент обычно расслабляется. Он с удивлением замечает, что о проблемах, оказывается, можно говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не испытывая особого смущения. Разговор с самого начала должен преследовать терапевтические цели. Лучше, чтобы пациент это почувствовал, поскольку он часто желает начать лечение с того момента, как переступит порог кабинета.
1. Вначале задается вопрос о жалобах, заставивших пациента обратиться к психотерапевту: «Что вас сюда привело?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает на конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз, например – «лишний вес». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии собственными словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины болезни.
2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Стоит собрать информацию о периодах последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. История жизни в рамках ситуации, когда психотерапевт должен получить как психические, так и соматические данные, включает в себя и соматическое обследование.
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это началось? Что в то время появилось нового в жизни, кто вошел в вашу жизнь и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, о переменах в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вспоминать прошлое в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризисами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.
4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, можно обнаружить в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «расскажите немного о своих родителях» или «каким вы были ребенком?», «что было для вас важным событием в жизни?» При сборе анамнеза следует расспросить пациента об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.
5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных реакций.
Конечно, этот метод следует использовать гибко. Но в целом в качестве основной линии беседы следует двигаться от симптома к ситуации, к анамнезу жизни и к особенностям личности (рис. 2.1).
Диагностическая беседа может содержать и элемент провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Желательно, чтобы пациент был открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, тогда беседа будет плодотворнее. Крайне важны те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных ранее воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для появления инсайта. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Кроме того, на этом этапе ошибкой было бы воспринимать молчание пациента «аналитически» и смешивать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.
Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержать нестабильное и патологическое равновесие. Соматический симптом тут позволяет снять с себя груз неосознаваемых конфликтов за счет перемещения части психической энергии в телесную сферу.
Задача найти в ходе психотерапии другие и лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, при этом пациент нередко использует для рационализации расхожие концепции соматической медицины, когда, например, говорит: «Доктор, у меня проблемы с лишним весом, а не с головой». Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить в том, что его жалобы могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет верить в то, что его страдание имеет органическую причину.
Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая склонность к переоценке соматических проявлений часто отражает страх перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные» (органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. Поэтому и психотерапевты иногда опасаются ясно представить в диагнозе психическую патологию. К тому же клиническая картина при психосоматических заболеваниях не всегда ясна. В отличие от неврозов, где симптомы определенно принадлежат психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента.