Страница 43 из 49
Таким образом, очень важно отличать ожирение взрослых от ожирения детей и подростков. У детей и подростков психологические факторы играют гораздо более важную роль. Упрощая проблему, можно сказать, что дети тут страдают гораздо больше и их сильнее дискриминируют (Gortmaker et al., 1993; Hill, Silver, 1995). Было показано, что когда обычным детям показывали фотографии детей-инвалидов и толстых детей, они считают инвалидов более привлекательными, чем толстых (Klotter, 1990).
Нарушения пищевого поведения часто сочетаются с депрессивными расстройствами легкой и средней степени выраженности. Согласно современным представлениям о биологическом базисе депрессивных состояний, основную роль в их развитии играет дефицит катехоламиновой (Matussek, 1970; Maas, 1980) и серотониновой нейромедиации (Coppen, Shaw, 1970; Praag, 1974); низкий уровень нейромедиатора обусловлен его замедленным синтезом либо ускоренным распадом, гиперактивацией его обратного захвата, низкой чувствительностью постсинаптических рецепторов и другими причинами (Angst, Stabl, 1992). Учитывая, что нарушения в системе этих же нейромедиаторов обусловливают расстройство пищевого поведения, можно предположить, что оба заболевания патогенетически взаимосвязаны и оказывают отягощающее воздействие одно на другое. Основной мотив переедания при депрессии – это более или менее осознанное стремление облегчить субъективно тягостное состояние. В то же время развитие алиментарно-конституционального ожирения – как следствие пищевой аддикции – приводит к формированию психогенных расстройств депрессивного уровня (Герус и др., 1994).
Пациенты, у которых ожирение возникло в детстве, отличаются от пациентов, у которых ожирение возникло в более позднем возрасте, значимо более высоким уровнем психопатологии, что доказывает связь ожирения с глубокими внутренними конфликтами (Mills et al., 1993). Обнаружена зависимость между уровнем тучности и психическими нарушениями – тревожностью, нарушениями настроения, посттравматическим стрессом (Jorm et al., 2003).
Изменение рациона питания пищевых аддиктов в осенне-зимний период с повышением массы тела указывает на взаимосвязь пищевой зависимости с сезонным аффективным расстройством (САР) (Rosenthal et al., 1984). У пациентов с САР наблюдаются атипичные симптомы депрессии: вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела (Carcia-Borreguero et al., 1995). САР относят к атипичной депрессии, признаки которой даны в DSM-IV. Среди основных диагностических критериев атипичной депрессии выделяют следующие: реактивные колебания настроения, эмоциональная лабильность, дисфория, чрезмерная обидчивость, острая реакция на критику; выраженная тревожность, панические приступы; истерические черты (драматизация реакций на разочарование, перемены, потери); навязчивые страхи; утомляемость, сонливость; парадоксальные симптомы (ухудшение настроения во второй половине дня, повышение аппетита и прием пищи для успокоения, повышение массы тела); трудность засыпания, сочетающаяся с гиперсомнией; отсутствие нарушений личности до начала заболевания; ипохондрия (Савчикова, 2005).
При САР отмечается снижение настроения с тревогой и раздражительностью, при этом способность к адекватному реагированию на внешние события не нарушается, ангедония к числу основных проявлений САР не относится. Раньше этот синдром считали невротическим, согласно нынешним представлениям, САР имеет также биологические причины (Thompson et al., 1990). Существует множество данных о том, что серотониновый обмен человека во многом подчиняется сезонным колебаниям (Rozental et al., 1984). Исследования показывают, что воздействие на серотонинэргические механизмы может изменить потребность организма в углеводах (Wurtman, 1986), и эти механизмы тесно связаны с САР.
В целом связь ожирения и депрессии является предметом непрекращающейся научной дискуссии среди исследователей нарушений пищевого поведения. Согласно ряду исследований, связь между весом тела и депрессией объясняется отношением между перееданием и депрессией (Telch, Agras, 1994). В процессе наблюдения было отмечено, что уровень дисфории увеличивался в те дни, когда испытуемые переедали и проявляли очистительное поведение. Другое исследование, напротив, показывает, что при снижении проявлений булимии в процессе поведенческой психотерапии симптомы депрессии у больных значительно усугублялись (Lacey J.H. et al., 1986). В некоторых случаях депрессивные симптомы могут быть следствием недоедания (Levy et al., 1989). Действительно, при нарушениях пищевого поведения довольно часто наблюдается депрессия. В свою очередь, такие физиологические проявления, как расстройства аппетита (гипер– и гипофагия) и значительные изменения массы тела, а также такие поведенческие проявления, как аддикции, общая импульсивность и деструктивное компульсивное поведение, являются симптомами депрессии (Япко, 1999). Тем не менее пока не существует научных данных, позволяющих со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает первым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Кроме того, высокая частота симптомов депрессии при нервной булимии может объясняться тем, что депрессивное настроение и самоуничижительные мысли входят в критерии диагностики булимии в соответствии с DSМ-III.
В лонгитюдных исследованиях обнаружилось, что люди с избыточной массой тела до прибавки веса меньше страдали депрессией, чем люди с нормальным весом (Smoller et al., 1987). Это подтверждают выводы других исследователей о посреднической роли негативного образа тела между депрессией и степенью ожирения (Friedman, et al., 2002). Располневшие женщины начинают хуже относиться к себе, когда набирают вес (Палуди, 2003). Изменение внешнего вида само по себе становится для больных ожирением хронической «аутопсихотравмой», вызывающей невротические расстройства, в том числе – нарушения пищевого поведения (Герус, 1995).
Связь ожирения и депрессии с перееданием была выявлена только у женщин (Musante et al., 1998). В то время как у женщин нарушения пищевого поведения чаще представляют собой ответ на негативные эмоции, такие как гнев, грусть, неэффективность, одиночество и изнеможение, тучные мужчины более склонны переедать в ответ на позитивные аффективные и социальные воздействия (например, в состоянии возбуждения или радости, во время общения с друзьями, различных мероприятий). Переедание бывает связано с депрессией и неудачей в соблюдении диет и у мужчин, и у женщин, однако у женщин, в отличие от мужчин, выявлена взаимосвязь переедания и низкой самооценки (Costanzo et al., 1999). Таким образом, тучные мужчины переедают в ответ на сильные негативные эмоции, направленные вовне, тогда как женщины склонны переедать в ответ на внутреннее отвращение к себе.
Была обнаружена связь между перееданием, соблюдением диет и чувством одиночества у женщин. Некоторые женщины считают, что стройность увеличит их привлекательность и потому избавит их от одиночества (Rotenberg, Flood, 1999).
При эмоциогенном пищевом поведении масса тела может значительно увеличиться. У большинства больных с ожирением эмоциогенное пищевое поведение – это основной механизм прибавления массы тела (Вознесенская, 1990). Такое поведение тесно связано с депрессией и повышением уровня тревоги.
Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночная еда. При этом человек просыпается среди ночи, обычно в ранние утренние часы (3–4 часа утра), и не может уснуть, если не поест. Повышение аппетита в таких случаях вовсе не связано с количеством пищи, съеденной перед сном, и чувством голода, но еда играет роль успокаивающего или снотворного средства. У таких пациентов, как правило, имеются характерные для депрессии нарушения ночного сна и избыточная масса тела.
Биохимические исследования позволили объяснить, почему ряд пищевых продуктов может служить своеобразным лекарством от депрессии (Fernstrom, Wurtman, 1971). При эмоциогенном пищевом поведении, когда пациенты потребляют пищу ради улучшения настроения, уменьшения чувства тоски и апатии, они предпочитают легкоусвояемые углеводы. Поступление углеводов в кровь приводит к гипергликемии, а затем – к гиперинсулинемии. При этом изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера для аминокислоты триптофана. Триптофан является предшественником серотонина, поэтому вслед за повышением содержания триптофана в ЦНС увеличивается синтез серотонина. Таким образом, прием пищи может регулировать уровень серотонина в ЦНС, повышать его синтез, что приводит одновременно к чувству насыщения и к снижению депрессии. Таким образом, булимия и депрессия имеют общие биохимические патогенетические механизмы – дефицит серотонина.