Страница 27 из 49
Нервная анорексия – одно из немногих психиатрических заболеваний, которое обычно не вызывает больших диагностических споров, основной синдром пищевого поведения достаточно хорошо распознается. Трудности могут возникать лишь в случае дефицита анамнестических данных и неудовлетворительного контакта с больной. Соответствующее обследование должно прежде всего исключить соматические заболевания, также ведущие к потере веса (Попов, Вид, 2000).
Анорексию условно делят на два типа: истинную , при которой чувство голода действительно редуцировано, и ложную , при которой больные испытывают голод, но отказываются от еды, желая изменить свою внешность (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Особую группу составляют лица, долго не выдерживающие упорного голодания, у которых периодически возникают приступы переедания с последующими очистительными процедурами. В связи с этим выделяют «рестриктивный» (от англ. «ограничивать») и атипичный булимический варианты нервной анорексии, или «очистительный» тип. В МКБ-10 не проводится различий между «рестриктивным» и «очистительным» типом нервной анорексии.
Течение анорексии разделяют на следующие стадии (Коркина, 1986; Марилов, 2004).
1-я стадия – дисморфофобическая (инициальная) – начинается с появления сверхценных идей о своей чрезмерной полноте и с опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, возникают представления о том, что окружающие их критически рассматривают, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам, не будучи в силах справиться с голодом. Нередко они разрезают еду на мелкие куски и производят другие продолжительные манипуляции с ней.
2-я стадия – дисморфоманическая (активной коррекции). Дисморфомания проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные часто разглядывают себя в зеркале и жалуются окружающим на свою полноту. Идеи отношения исчезают, депрессивные переживания уменьшаются, наблюдаются попытки активной коррекции «излишней полноты». Важным симптомом является диссимуляция: больные скрывают от окружающих, что отказываются от еды и почему так поступают: они делают вид, что съели все, лежащее на тарелке, а на самом деле незаметно перекладывают еду на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают уже пережеванную пищу, скармливают еду собаке, иногда специально заведенной для этой цели. Чтобы «пища не прошла в кишечник», перед ее приемом они туго перетягивают поясом талию.
Больные стараются не есть в присутствии людей, много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы, чтобы уменьшить якобы избыточный вес. Часто рвота после еды приобретает навязчивый характер и доставляет больным физиологическое чувство облегчения и удовольствия. В целях «сжигания лишнего жира» они усердно занимаются физическими упражнениями, все делают стоя (читают, пишут, играют на пианино), спят не более 5–6 часов, лежа принимают напряженные позы. Для преодоления возникающей сонливости пьют до литра кофе в день, крепкий чай, много курят.
У больных развивается медикаментозная зависимость: они принимают средства, понижающие аппетит; препараты щитовидной железы, стимулирующие обмен веществ; мочегонные и большое количество слабительных – последние под предлогом запоров, развивающихся в результате атонии кишечника. Больная может часами жевать крохотный кусочек пищи; отвергает самую вкусную еду, с жадностью поглощая остатки еды из мусорных баков, а то и поедая крем для обуви. Важно отметить, что удовольствие от еды пациентки получают только при наличии угрызений совести, чувства вины, а также портя или выплевывая пищу.
3-я стадия – кахектическая (греч. kachexia – общее истощение организма) может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой рвоты, которая может наступать и рефлекторно, сразу после приема пищи, снижается кислотность желудочного сока и развиваются дистрофические нарушения. Возникает отвращение к еде, при этом зубная паста, попавшая в рот при чистке зубов, или выделившаяся слюна оцениваются как достаточное количество еды. К этому времени больные теряют до половины своего веса, но тем не менее, глядя в зеркало, продолжают воспринимать себя слишком полными. Они прекращают заниматься физическими упражнениями и вызывать рвоту после еды, довольствуясь стремлением сохранить достигнутую массу тела, однако все еще опасаются располнеть в будущем.
У больных исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушится, зубы поражены кариесом и выпадают, ломаются ногти. Волосы выпадают, в то же время на коже появляется пушок и единичные длинные темные волоски. Исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, анацидный гастрит, атония кишечника, опущение внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. При исследовании крови обнаруживается низкое содержание сахара и признаки анемии, в моче находят следы белка. Нарушается электролитный баланс, что может приводить к возникновению судорожных припадков.
Желудочно-кишечные нарушения приводят к появлению чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе при приеме пищи, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, что также способствует расстройству питания. Таким образом, создается своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, что, в свою очередь, приводит к ограничению питания. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психотерапевта (Старшенбаум, 2005).
У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатически-ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Тут наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные-мужчины по сравнению с женщинами значительно реже вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия.
Нарушение пищевого поведения в виде синдрома нервной анорексии встречается, как правило, при двух типах девиантного поведения: патохарактерологическом и психопатологическом. В рамках первого нарушения пищевого поведения обусловлены особенностями характера человека и его реагированием на отношение со стороны сверстников, при втором – синдром нервной анорексии формируется на базе иных психопатологических расстройств (дисморфоманического, ипохондрического симптомокомплексов) в структуре шизофренических или иных психотических расстройств.
Течение заболевания разнообразно, включая полное спонтанное выздоровление, полное выздоровление после успешного лечения, выздоровление с последующими рецидивами и прогрессирующее течение с летальным исходом от осложнений дистрофии. Летальный исход наступает в 5–9% случаев, около 20 % больных сохраняют симптоматику в течение катамнестического периода длительностью в 5–6 лет. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях. При адекватном лечении в условиях стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. При отсутствии лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, присоединения вторичных инфекций, а также суицида. Уровень смертности при этом заболевании самый высокий среди всех психических расстройств. Даже если больные тяжелой формой анорексии выживают, у них могут сохраняться необратимые атрофические поражения головного мозга.