Страница 10 из 49
При этом, по мнению Данбар, лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями, свойственны общие черты, такие как: (а) склонность к отстранению от реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию наряду с (б) недостаточной способностью к словесному описанию своих эмоциональных переживаний.
Психоаналитические концепции. Научная основа, на которую в дальнейшем опирались психосоматические исследования, была заложена З. Фрейдом, который утверждал, что подавленные эмоции порождают конверсионные симптомы (конверсионная модель). Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные), принимая ту или иную символическую форму, порождают симптомы (Бройтигам и др., 1999).
К теориям данного направления относятся также: теория де– и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976 a, b), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956 a,b).
Конверсионная модель З. Фрейда. История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсии» могут проявляться как соматические симптомы. Фрейд утверждал, что для этого необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа».
Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневрозы защиты» и «Исследования истерии». Под конверсией он понимает смещение психического конфликта и попытку разрешить его через различные телесные симптомы: соматические, моторные (например, различного рода параличи) или сенсорные (например, утрата чувствительности или локализованные боли). Тут психическое как бы превращается в соматическое. Либидо отделяется от бессознательных, вытесненных представлений, и его энергия направляется в соматическую сферу. Благодаря такому «переносу» либидонозного содержания из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено содержание бессознательной фантазии.
Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она также полезна для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus histericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности.
При этом Фрейд разработал важную концепцию диссоциации – активного процесса психологической защиты, механизма вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которую невозможно выразить, превращается в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом перед возможными последствиями этого. Симптомы не только позволяют маскировать нежелательные эмоции, но и представляют собой определенное наказание за запретное желание. Эти же симптомы обуславливают и получение вторичных выгод от принятия роли больного. «Соматический язык» симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена бессознательными, сознательными или социокультурными факторами. Такой способ общения свойствен инфантильной, незрелой, зависимой личности с невысоким уровнем образования и интеллекта. Коммуникативный эффект симптома проявляется в том, что, трансформируя тот или иной конфликт в физическое заболевание, он позволяет больному манипулировать социальным окружением, в какой-то мере снижая болезненность конфликтной ситуации.
Наряду с моделью конверсии Фрейд, рассматривая так называемый невроз тревоги, сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально отличающуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как расстройства сердечной деятельности и дыхания, внезапные приступы потливости, дрожи, голода или поноса, головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов приступа тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа) и часто полностью заменяют его. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму проекции. Общей чертой обеих концепций является то, что органическая симптоматика тут рассматривается не просто как следствие нарушения физиологических функциональных связей, а как следствие переживаний и поведения.
Теория ре– и десоматизации М. Шура. М. Шур предложил модель десоматизации и ресоматизации. Согласно его мнению, в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, у него учащается дыхание (реакция на соматическом уровне).
Дальнейшее развитие ребенка, согласно Шуру, представляет собой процесс десоматизации, в ходе которого либидонозные и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются и совершенствуются. Как психические, так и соматические механизмы становятся более зрелыми, центральная и вегетативная нервные системы дифференцируются, улучшается координация и произвольное управление движениями, совершенствуются процессы восприятия и активные движения ребенка. По мере взросления вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения теряют свое былое значение.
Шур считает, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако в результате неблагоприятного события и стрессовых факторов нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение раннего соматического способа реагирования. Психосоматический симптом возникает, согласно Шуру, когда при сильной нагрузке нарушается психодинамическое равновесие и происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и механизмы защиты Я не срабатывают. Все формы психосоматических расстройств сопровождает «нарциссический регресс», который проявляется в органической симптоматике. В рамках концепции регрессивной ресоматизации функций Я можно установить связь между конверсионными симптомами и их органическими эквивалентами.
Теория переживаний потери объекта и теория отказа от веры в будущее. Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания (Freyberger, 1976). Типичные примеры подобных переживаний: потеря близких (временная или длительная потеря контакта с родными) или привычной деятельности (профессии). Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать эти переживания. В силу лабильной самооценки они воспринимают утрату как нарциссическую травму, поэтому потеря остается непроработанной. И тут может наступить депрессия, при которой больным свойственны чувства отказа от борьбы и «брошенности» (« giving up» и « given up» ) (Engel, Schmale, 1967). После депрессии могут появиться телесные нарушения.
Энгель и Шмале (1967), признавая генетическую предрасположенность к заболеванию, в то же время рассматривали символический выбор локализации нарушения. Психосоматические заболевания – это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. Ослабление иммунной защиты связано с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. У пациентов возникает чувство потери, разрыва связи между прошлым и будущим, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в будущее. Жизнь кажется мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение имеет жизненная ситуация в момент возникновения заболевания. Были описаны типичные аффективные состояния, характерные для комплекса « giving up» и « given up»: отчаяние, депрессия, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери приводит к «отказу» от веры в будущее, что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.