Страница 12 из 14
Следует подчеркнуть, что первая стадия наблюдается главным образом в молодом, нередко в юношеском и старшем детском возрасте.
Вторая стадия — быстрой регенерации (или раннего заживления). Характеризуется появлением органических изменений вначале в форме структурной перестройки слизистой оболочки с развитием гастродуоденита. Продолжительность около двух недель. Агрессивные факторы вновь приходят в равновесие с защитными. Эта стадия характеризуется повреждением сосудов, наличием большого количества некротических масс, выраженным отеком слизистой оболочки с лимфо– и капилляростазом. В зону повреждения привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, а также факторы роста (эпидермальный, трансформирующие и др.) Происходит образование различных антител, очищение язвы от продуктов распада, идут интенсивные процессы коллагенообразования и регенерации эпителия, требующие значительных энергозатрат. Через 12 ч от начала формирования язвы определяется интенсивный синтез ДНК.
Третья стадия — медленная регенерация (или позднее заживление)
Продолжается 3–4 недели. Продолжают действовать факторы роста, иммунные механизмы, которые берут на себя основную роль защиты, более интенсивно функционируют ферментно-гормональные факторы. Все эти составляющие приводят к завершению эпителизации язвы, реконструкции микроциркуляции, дифференциации клеток и их созреванию.
Четвертая стадия сопровождается развитием осложнений либо восстановлением функциональной активности слизистой оболочки. Продолжительность этой стадии может завершиться полным восстановлением функциональной активности клеток (выздоровление или продолжительная ремиссия) или не завершиться. В последнем случае ремиссия будет короткой, заболевание часто или непрерывно рецидивирует. В эту стадию в основном действуют гормонально-ферментные факторы.
Классификация
1. Форма заболевания:
1) впервые выявленная;
2) рецидивирующая.
2. Локализация язв:
1) В желудке:
а) кардиальные и субкардиальные;
б) медиогастральные (тело, малая и большая кривизна);
в) антральные;
г) пилорического канала;
2) в двенадцатиперстной кишке (бульбарные, постбульбарные);
3. Фаза процесса:
1) обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке)
2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);
3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
4. Течение болезни:
1) тяжелое (обострение 3 раза в год и чаще);
2) среднетяжелое (обострение 2 раза в год);
3) легкое (обострение 1 раз в 1–2 года и реже);
4) латентное (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии).
5. Секреторная функция:
1) повышенная;
2) нормальная;
3) сниженная;
4) ахлоргидрия.
6. Осложнения:
1) кровотечение;
2) пенетрация;
3) перфорация;
4) рубцовая деформация;
5) стеноз пилорического отдела:
а) компенсированный;
6) субкомпенсированный;
в) декомпенсированный;
б) малигнизация (язвы желудка).
Клиническая картина
Язвенная болезнь встречается у 5 % взрослого населения, у мужчин в 3–7 раз чаще, чем у женщин. Преобладают больные в возрасте 35–64 лет. Отмечена наследственная предрасположенность: пептическая язва наблюдается в 2–5 раз чаще у родственников больных. Отношение язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка 4: 1.
Проявления язвенной болезни весьма разнообразны. Имеют значение влияние внешней среды, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина. Так называемые типичные признаки язвенной болезни наблюдаются только у 25 % больных. Возможны различные варианты болевого синдрома: появление или усиление болей после еды у пациентов с дуоденальной язвой, отсутствие зависимости между приемом пищи и болевыми ощущениями, постоянные, приступообразные или эпизодические боли. К атипичным проявлениям язвенной болезни относятся также случаи безболевого течения, преобладание в клинической картине диспепсических симптомов, кишечных расстройств (запоров), снижение веса тела или астено-невротического синдрома.
Ведущим симптомом в клинической картине язвенной болезни является боль. Ее отличительными особенностями следует считать периодичность (чередование периодов обострений и ремиссий), ритмичность (связь болей с приемом пищи), сезонность (обострение болей весной и осенью, а у ряда больных – зимой и летом), нарастающий характер болей по мере развития заболевания, изменение и исчезновение болей после приема пищи, антацидов, применения тепла, антихолинергических средств, после рвоты.
По времени появления болей после приема пищи они делятся на ранние, возникающие вскоре после еды, поздние и ночные. Ранние боли свойственны язвам, расположенным в верхнем отделе желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв двенадцатиперстной кишки характерны поздние и ночные боли, которые могут быть и «голодными», так как уменьшаются или прекращаются после еды.
Боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения, и только «голодные» боли исчезают после приема пищи. При наличии перигастрита или перидуоденита боли усиливаются при физическом напряжении. Уменьшение или прекращение болей после случайно возникшей рвоты приводит к тому, что больные при появлении болей вызывают рвоту искусственным путем. Не менее типично для язвенной болезни молниеносное прекращение болей после приема щелочей.
Локализация болей при язвенной болезни различна и не всегда определяется местонахождением язвы. При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще возникают в подложечной области, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке – в подложечной области справа от средней линии, а при язвах кардиального отдела желудка – за мечевидным отростком. Иррадиация болей различна: при язвах верхнего отдела желудка они иррадиируют в левую половину грудной клетки, левую лопатку и нередко приводят к неправильному диагнозу ишемической болезни сердца. Наблюдается иррадиация болей в пояснично-крестцовую область, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Интенсивность болей при неосложненной язвенной болезни нерезкая и обычно не требует назначения наркотиков. Применение тепла, антиспастических и антихолинергических медикаментозных средств является достаточным для их уменьшения и прекращения.
Язвенная болезнь не всегда проявляется болями, а иногда только изжогой, чувством переполнения в подложечной области; боли же присоединяются только впоследствии.
Установлено, что обычные раздражители, при действии которых на кожных покровах возникает ощущение боли, воздействуя на стенку желудка и кишечника, не вызывают болей. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная мышечная активность, особенно спазм, повышение внутриполостного давления, воздействие на измененную слизистую оболочку желудка или двенадцатиперстной кишки активного желудочного сока. Нередко боли при язвенной болезни связаны со спазмом привратника, ишемией, вызванной спазмом сосудистой стенки, а также раздражением брюшины в связи с воспалительным процессом, возникшим при обострении болезни.
Рвота при язвенной болезни возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей в разгар пищеварения, при различной локализации язвенного процесса частота ее варьирует. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Частая утренняя рвота остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка. Третьим кардинальным признаком язвенной болезни раньше считали кровотечение. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой или черным стулом, считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают периоды обострения болезни, отличаются периодичностью и в период ремиссии не наблюдаются. Из диспепсических явлений при язвенной болезни чаще возникает изжога (у 60–80 % всех больных язвенной болезнью). С диагностической точки зрения важно, что отмечается она не только в периоды обострений, но может им предшествовать в течение ряда лет и имеет те же типичные черты, что и боли (периодичность, сезонность). Изжога связана с нарушением моторной функции пищевода и желудка. При раздувании пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью резинового баллона можно вызвать чувство жжения разной степени вплоть до ощущения жгучей судороги.