Страница 5 из 5
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Препараты: люкрин-депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США), активное вещество лейпролид-ацетат – одна инъекция в месяц; золадекс в шприц-ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобритания), активное вещество – гозерелин-ацетат одна инъекция в месяц; декапептил-депо в ампулах 3,75 мг – одна инъекция в месяц и декапептил дейли 0,1 или 0,5 мг для ежедневного введения (Ferring, Германия), активное вещество – трипторелин-ацетат.
Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 месяцев.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше и включать в себя в качестве обязательных следующие компоненты:
• лапароскопическое разрушение эндометриодных гетеротопий как фактора, поддерживающего функционирование порочного круга, усугубляющего течение заболевания;
• медикаментозное лечение, предпочтительно агонистами гонадолиберинов, назначаемых в течение 6 месяцев, независимо от степени распространения эндометриоза.
Проведение медикаментозного лечения больным в послеоперационном периоде позволяет:
1) добиться rebound-эффекта после отмены медикаментозной терапии, который в значительной степени увеличивает шансы наступления беременности;
2) обеспечить адекватную продолжительность так называемого периода временной атрофии имплантантов, необходимого для полноценного развития и имплантации бластоцисты;
3) устранить эндометриоидные гетеротопии, оставшиеся по каким-либо причинам после оперативной лапароскопии.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65 % беременностей и зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазу, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8-12 месяцев после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.Поэтому, в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.
Эндокринное бесплодие у женщин
Классификация эндокринного бесплодия
I группа. Гипоталамо – гипофизарная недостаточность
1. Гипогонадотропный гипогонадизм гипоталамического генеза.
2. Гипогонадотропный гипогонадизм гипофизарного генеза.
3. Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.
II группа. Гипоталамо – гипофизарная дисфункция
1. Нормогонадотропная аменорея, олигоменорея, недостаточность функции желтого тела.
2. Синдром поликистозных яичников центрального генеза.
III группа. Яичниковая недостаточность
1. Синдром преждевременного истощения яичников.
2. Синдром резистентных яичников.
3. Дисгенезия гонад.
4. Синдром постовариоэктомии, лучевого истощения яичников.
5. Синдром поликистозных яичников яичникового генеза.
IV группа. Гипотиреоз
1. Гипотиреоз – аменорея – галакторея – гиперпролактинемия (синдром Ван-Вик-Росс-Генес).
2. Гипотиреоз с нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи, недостаточности функции желтого тела.
Клиническая характеристика больных
I группа. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Существует гипоталамическая и гипофизарная формы ЛГ < 5 МЕ/л, ФСГ < 3 МЕ/л, Е2 < 70 пмоль/л, концентрации других пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных уровней.
Больные характеризуются аменореей, чаще первичной (65 %), реже вторичной (35 %).
Отсутствие эстрогенного влияния на организм женщины вызывает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение, высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников, отрицательная прогестероновая проба. У 10 % больных этой группы имеет место отсутствие или снижение обоняния – синдром Кальмана.
Дифференциальная диагностика преимущественно гипоталамического или гипофизарного уровня поражения проводится на основании анализа результата пробы с гонадолиберином.
Методы лечения бесплодия
Для гипофизарных форм – индукция овуляции гонадотропинами. Для гипоталамических форм – индукция овуляции гонадотропинами и аналогами гонадотропинрилизинг-гормона.
Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
Гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный гиперпролактинемией.
Различают функциональную гиперпролактинемию и обусловленную пролактиномой гипофиза.
Пролактин от 1000 до 20000 МЕ/л, концентрации гонадотропинов и эстрадиола ниже или в пределах базальных уровней, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
Нарушение менструальной функции по типу вторичной аменореи – 60 %, олигоменореи – 30 %, недостаточности лютеиновой фазы – 10 %. У 30 % больных выявляется галакторея.
Фенотипически больные имеют правильное женское телосложение, развитые вторичные половые признаки.
Методы достижения беременности: При функциональной гиперпролактинемии и отсутствии показаний к хирургическому удалению пролактиномы гипофиза – препараты, снижающие уровень пролактина в плазме крови – бромкриптин, парлодел, норпролак. Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у 20–25 % больных с невысоким уровнем пролактина.
II группа. Гипоталамо – гипофизарная дисфункция
1. Концентрации пептидных и стероидных гормонов в пределах базальных значений.
Нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи, олигоменореи, регулярный менструальный цикл с недостаточностью функции желтого тела.
Фенотип нормальный женский.
Методы достижения беременности: Индукция овуляции кломифен-цитратом, гонадотропинами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона.Восстановление собственной менструальной и репродуктивной функций возможно у молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания.
III группа. Яичниковая недостаточность
ЛГ, ФСГ > 20 МЕ/л, Е2 – 80-120 пмоль/л, концентрации других гормонов в пределах базальных уровней.
1. Синдром преждевременного истощения яичников и резистентных яичников. Женщины с аменореей (60 % – вторичная аменорея, 20 % – первичная), у 10 % олигоменорея. Фенотип женский, правильный.
2. Синдром постовариоэктомии, лучевого поражения яичников Характеристики те же. В начале заболевания наблюдаются приливы.
3. Дисгенезия гонад.
У 80 % больных имеет место первичная аменорея и генетические «стигмы» – низкий рост, короткая шея, высокое небо и др. При наличии в кариотипе Y-хромосомы показано удаление гонад.Методы лечения: Перенос оплодотворенной донорской яйцеклетки на фоне заместительной гормональной терапии. Прогноз восстановления собственной менструальной и репродуктивной функций отрицательный.
IV группа. Дисфункция коры надпочечников
ЛГ 10–15 МЕ/л, ФСГ в пределах базальных значений, концентрации андрогенов (Т, 17-ОП, ДЭА-С) повышены. Больные могут иметь регулярный ритм менструаций, олигоменорею, вторичную аменорею. Тип телосложения женский, у большинства пациенток отмечается гирсутизм. Возможно наступление самостоятельных беременностей, которые, как правило, не развиваются на ранних сроках.
Конец ознакомительного фрагмента. Полная версия книги есть на сайте ЛитРес.