История груди

Хотя лечение рака груди оставалось, по нашим меркам, жестоким, наука в начале XVIII века уже делала первые шаги к пониманию фундаментальной структуры болезни. В Германии Маттиас Шлейден и Теодор Шванн описали клетки как базовый элемент растений и животных. Иоганнес Мюллер установил, что патологические ткани состоят из таких же клеток, что и остальные ткани. Герман Леберт подтвердил существование особых раковых клеток, описал их как маленькие и круглые, с хорошо заметным овальным ядром[341]. Альфред Вельпо в своем «Трактате о болезнях груди» 1854 года представил обширный обзор современных ему научных исследований груди, которые существенно продвинулись вперед с начала века благодаря использованию микроскопа. Вера в чудеса науки открыла новую эру медицинского позитивизма, которая все сильнее будет влиять на жизнь женщин.

К XVIII веку светила медицины исполняли роль социальных стражей женского тела. Вспомните доктора Уильяма Кэдогана и его влиятельное «Эссе о грудном вскармливании», адресованное медицинскому сообществу. Следом за ним появились похожие труды на различных европейских языках. Новым трендом XIX века стало обращение непосредственно к женщинам. И женщины привыкли обращаться к мужчинам-экспертам за руководством и советом, а не к повитухам и знахаркам, которые помогали им в прошлом. Любовный союз с наукой, установившийся в XVIII веке, начал соперничать с религией в качестве понятного руководства к жизни.

Посмотрите, например, на весьма популярную книгу доктора Нэфиза «Физическая жизнь женщины» (1860). В разделе, посвященном материнству, Нэфиз заявляет, что его правила грудного вскармливания принесут пользу каждой матери. Ребенка следует прикладывать к груди сразу после рождения, так как «всегда есть первые выделения из груди, которые желательно дать ребенку»[342]. Медики, наконец, поняли ценность молозива.

Они смогли получить статистические данные, подтверждавшие преимущества материнского грудного вскармливания по сравнению с молоком кормилицы или кормлением из бутылочки, в которой использовалась полужидкая смесь. Нэфиз писал, что в таких европейских городах, как Лион и Партенэ, где подкидышей кормили кормилицы, уровень смертности малышей составлял 33,7 и 35 процентов. В Париже, Реймсе и Эксе, где найденышей кормили из бутылочки, смертность возрастала до 50,3, 63,9 и 80 процентов. В Нью-Йорке, где подкидышей также кормили из бутылочки, их смертность достигала почти 100 процентов. Данные статистической науки того времени превращали материнское грудное вскармливание почти в медицинское предписание. Из груди матери младенцу «следует получать его единственное питание в первые четыре-шесть месяцев и во многих случаях в течение первого года жизни». Материнский «долг по отношению к ее младенцу не только не уменьшается, а возрастает. Она обязана кормить его своим молоком». Теперь врачи заговорили языком «долга» и «обязанности», как министры или священники.

На рубеже веков от услуг кормилиц постепенно отказываются и чаще используют стерилизованное молоко животных, обычно коровье, иногда козье. И кормление из бутылочки становится основной альтернативой грудному вскармливанию. Старое противостояние матери и кормилицы уступило место противопоставлению груди и бутылочки. Хотя большинство людей все же верили, что молоко матери — это наилучший вариант, лишь немногие считали его необходимым для выживания младенца. С точки зрения медицины большинство младенцев, родившихся на Западе, не подвергалось риску смерти из-за кормилиц или нестерилизованного молока животных.

Но, к сожалению, этого нельзя было сказать о раке груди. К концу XIX века люди стали жить дольше и число случаев рака достигло больших статистических величин, его различные формы превратились в проклятие подобно чуме в Средние века, сифилису в эпоху Возрождения и туберкулезу в XIX веке [343]. И среди этих видов рака только рак груди «достиг размеров эпидемии»[344]. Такое положение дел удивляло и заботило несколько поколений врачей и ученых, которые до сих пор не могут точно назвать причину возникновения рака груди.

Нам известно лишь одно: рак груди начинается с развития раковых клеток в слизистой оболочке молочных протоков. Эти злокачественные клетки растут, их число увеличивается, и вскоре они заполняют протоки. Доктор Сьюзен Лав (Susan Love) сравнивает эти разрастания с «ржавчиной в трубе».[345] В конце концов злокачественные клетки прорывают ткани протоков и заполняют ткани груди. Если рак не лечить, появляются метастазы, которые часто в первую очередь поражают лимфатические узлы под мышкой, затем распространяются на кости, печень, легкие и другие лимфатические узлы.

За последние 150 лет были разработаны четыре основных способа борьбы с раком груди: оперативное вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия и гормональная терапия.

Во второй половине XIX века старая хирургическая практика получила новую жизнь и подарила надежду пациенткам благодаря двум революционным открытиям — анестезии и использованию антисептических средств. Анестезию открыл зубной врач Уильям Мортон, который использовал обезболивание эфиром во время операции в 1846 году в Массачусетской больнице общего типа в Бостоне. Использование в хирургии антисептиков для уничтожения бактерий стало следствием теории микробов Пастера, сформулированной ученым в 1864 году, и получило широкое распространение благодаря так называемому «антисептическому» раствору, разработанному английским хирургом Джозефом Листером.

К 1867 году Чарльз Мур, еще один выдающийся британский хирург, сформулировал общие принципы, на которых будет основываться хирургическое лечение рака груди. Мур пришел к выводу, что рецидивы болезни связаны с оставшимися фрагментами основной опухоли, и поэтому необходимо удалить грудь целиком, включая кожу, лимфатические узлы и сосуды, жировую ткань, мышцы грудной клетки и пораженные лимфатические узлы в подмышечной впадине.

В последние десятилетия XIX века радикальная мастэктомия, разработанная Уильямом Холстедом из Университета Джона Хопкинса, стала стандартной процедурой оперативного вмешательства при лечении рака груди в Америке (илл. 85). Холстед и его последователи обычно удаляли всю грудь, лимфатические узлы и широкую пекторальную мышцу под ней вместе со связками и сухожилиями. Ретроспективный анализ показал, что число выживших среди пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по Холстеду, выше, чем среди женщин, которым была сделана не радикальная мастэктомия. Радикальная мастэктомия Холстеда оставалась превалирующей стандартной процедурой следующие шестьдесят лет.

Но к середине XX века на смену радикальной мастэктомии по Холстеду пришла модифицированная радикальная мастэктомия. Она предполагала удаление груди и прилегающих лимфатических узлов, но пекторальные мышцы под ней оставались нетронутыми. Только в конце 70-х годов XX века начали раздаваться голоса пациенток и врачей, бросавшие вызов радикальной мастэктомии Холстеда и новой радикальной мастэктомии и утверждавшие, что многие женщины были искалечены без необходимости.

Среди противников была и жертва рака груди Роза Кушнер, которая заняла противоречивую позицию, полагая, что пациентки сами должны решать, как их будут лечить, а не передавать эту проблему исключительно в руки врачей. В своей авангардной книге «Рак груди» Кушнер выступила с открытой критикой радикальных форм хирургии и особенно «одношаговой» хирургии груди. Она имела в виду операцию, которая позволяла хирургу ампутировать грудь сразу после биопсии, если опухоль оказывалась злокачественной [346]. (Во время биопсии ткань берут для диагностики, либо иссекая ее, либо с помощью полой иглы шприца, введенной в опухоль.) Если ставится диагноз рак груди, то пациентка может выбирать между мастэктомией (удалением всей груди и некоторых лимфатических узлов в подмышечной впадине) и удалением опухоли грудной железы (удаляется только опухоль и небольшой участок окружающей ее ткани, а также некоторые лимфатические узлы). В семидесятых и восьмидесятых годах исследования показали, что при обнаружении маленькой опухоли на ранней стадии ее удаление в сочетании с лучевой терапией настолько же эффективно, как и удаление всей груди целиком. В 1990 году Национальный институт здоровья рекомендовал удаление опухоли с последующей лучевой терапией как эффективную альтернативу мастэктомии и как метод, оставляющий меньше физических и эмоциональных рубцов.

341

Цитата из de Moulin, с. 58–61.

342

Geo. H. Napheys, A.M., M.D., The Physical Life of Woman: Advice to the Maiden, Wife, and Mother, третье канадское издание. Цитаты взяты со страниц 186 и 196.

343

За это и другие наблюдения я благодарна французскому онкологу доктору Maurice Tubiana, La Lumière dans l’Ombre: Le Cancer Hier et Demain, c. 33–34.

344

Dr. Cathy Read, Preventing Breast Cancer: The Politics of an Epidemic, c. 1.

345

New York Times, June 29, 1994.

346

Rose Kushner, Breast Cancer: A Personal History and an Investigative Report.