Страница 13 из 21
• Что привело к развитию расстройства у пациента?
• Какие в его жизни были значимые события, опыт и взаимодействие с окружающими?
• Каковы основные (глубинные) убеждения пациента в отношении себя, мира и людей?
• Каковы его предположения, ожидания, правила и отношения (промежуточные убеждения)?
• Какие стратегии использует пациент, чтобы справиться с влиянием негативных убеждений?
Когнитивная концептуализация 45
• Благодаря каким автоматическим мыслям, образам и поведению существует это расстройство?
• Как убеждения пациента проявляются в различных жизненных ситуациях и делают пациента уязвимым - подверженным данному расстройству?
• Что происходит в жизни пациента в настоящее время и как он это воспринимает?
Итак, концептуализация начинается уже на первой терапевтической сессии и продолжается в дальнейшем, подвергаясь изменениям при получении новых сведений. Терапевт формулирует гипотезу, основываясь на полученных им первоначальных сведениях о пациенте, используя самые очевидные объяснения и воздерживаясь от интерпретаций и догадок, которые не основаны на фактических данных. По ключевым вопросам терапевт проверяет модель концептуализации с пациентом, чтобы убедиться в се точности и помочь пациенту понять себя и свои трудности. Мы подчеркиваем значение процесса концептуализации на протяжении всей книги; в главах 10 и 11 мы показываем, как жизненные события формируют понимание пациентом себя и окружающего мира.
Глава 3
СТРУКТУРА ПЕРВОЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИЙ
Главная цель когнитивного терапевта - сделать процесс терапии понятным как для самого терапевта, так и для пациента. Терапевт также стремится к тому, чтобы лечение было максимально целесообразным. Соблюдение определенного формата сессий (наряду с введением пациента в основы терапии) способствует достижению этих целей.
Большинство пациентов чувствуют себя комфортнее, когда понимают, чего ожидать от терапии, когда им ясны их обязанности, так же как и полномочия терапевта, и когда они представляют, каким образом будет осуществляться терапия (как в рамках одной сессии, так и в целом - курса лечения). Терапевт стремится к тому, чтобы максимально ясно и доступно объяснить пациенту структуру сессий и затем строго придерживаться установленного формата.
Опытные терапевты, которые не привыкли намечать программу работы и структурировать сессии, как мы описываем в этой главе, часто называют этот основополагающий принцип когнитивной терапии обременительным. Дискомфорт зачастую возникает из-за негативных предположений; "Пациент будет недоволен", "Пациент почувствует, что его контролируют", "Отвлекаясь на несущественное, я упущу значимые сведения", "Это очень жесткая стратегия". Мы советуем таким терапевтам провести эксперимент: испытать структурирование, как это предусмотрено принципами когнитивной терапии, и оценить результаты. Первоначальные неудобства могут быть вызваны более жесткими рамками работы, нежели те, к которым вы привыкли, но со временем вы убедитесь, что процесс терапии обрел второе дыхание, а достигнутые результаты вдохновят вас на дальнейшее развитие и совершенствование в качестве когнитивного терапевта.
В когнитивной терапии основными элементами каждой сессии являются:
• краткая оценка текущего состояния клиента, включающая оценку эмоционального состояния и результатов (последствий) медикаментозного лечения;
• установление связи данной сессии с предыдущей;
47
48 Глава 3
• определение повестки дня;
• анализ домашнего задания;
• работа согласно повестке дня;
• определение нового домашнего задания;
• заключительное подведение итогов;
• обратная связь.
Опытные когнитивные терапевты могут время от времени отступать от этого стандартного формата, но новичку для более эффективной работы следует на каждой сессии строго придерживаться установленной структуры.
Эта глава посвящена структуре первой терапевтической сессии, а в следующей главе представлена общая структура последующих сессий. Трудностям, с которыми сталкивается терапевт при структурировании сессий, и путям их преодоления посвящена глава 5.
ЦЕЛИ И СТРУКТУРА ПЕРВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЕССИИ
Перед началом первой сессии терапевт знакомится с результатами первично го обследования пациента. Доскональное диагностическое обследование необходимо для планирования эффективного лечения, поскольку наличие расстройств по Осям 1 и 2 (согласно DSM-IV-TR) определяет изменения стандартной когнитивной терапии для данного пациента (см. главу 16). Знакомство с актуальными жалобами и проблемами пациента, с его текущим состоянием симптомами и жизненным опытом позволяет терапевту сформулировать первичную модель концептуализации пациента и общий план терапевтической вмешательства. Терапевт может набросать на бланке для заметок (см. главу 4, рис. 4.3) вопросы повестки дня, которые он считает нужным затронуть во время первой сессии.
Вот возможные цели терапевта для первой сессии.
1. Установление доверия и раппорта.
2. Знакомство пациента с когнитивной терапией.
3. Объяснение пациенту природы его расстройства, когнитивной модели и процесса когнитивной терапии.
4. Упорядочение жалоб пациента, определение круга его проблем и внушение ему надежды на успех терапии.
5. Выявление (и, если необходимо, коррекция) ожиданий пациента в отношении терапии.
Структура первой терапевтической сессии 49
6. Получение дополнительной информации о пациенте.
7. Использование дополнительной информации для составления списка целей пациента.
Рекомендуемая структура первой сессии, способствующая достижению этих целей, такова.
1. Определение повестки дня (с логическим обоснованием ее целесообразности).
2. Оценка состояния пациента с применением объективных методов, оценочных шкал и тестов.
3. Выслушивание жалоб пациента и соотнесение их с результатами первичного обследования.
4. Распознавание проблем пациента и определение целей терапии.
5. Обучение пациента когнитивной модели.
6. Выявление ожиданий пациента в отношении терапии.
7. Разъяснение пациенту природы его расстройства.
8. Определение домашнего задания.
9. Подведение итогов.
10. Обратная связь.
Если пациент в связи с определенными психологическими проблемами принимает медикаменты, когда прием медикаментов необходим, либо если он злоупотребляет алкоголем или принимает наркотики, терапевт также включает обсуждение этих важных фактов в повестку дня.
Прежде чем перейти к рассмотрению каждого элемента первой сессии, следует сделать предупреждение. Если пациент ощущает безнадежность или высказывает суицидальные намерения, цели и формат первой сессии (и любой другой) необходимо изменить. В этом случае задача первостепенной важности - оценить степень суицидальных намерений, выяснить, почему пациент ощущает безнадежность, и вселить в него надежду (Beck и др., 1979; Frarmouw, dePerczel, & Ellis, 1990; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990). Необходимость в кризисном вмешательстве выходит на первый план и в том случае, если пациент находится в опасности или представляет потенциальную угрозу для окружающих.