Страница 11 из 21
повелением пациента; выбирать подходящие техники и формировать терапевтический альянс. Главный вопрос, который должен задать себе терапевт: "Почему этот человек сидит передо мной? В чем он уязвим? Как он компенсировал свои слабости, как справлялся с ними? Какие жизненные события (травмы, опыт, взаимодействие) оказали на него влияние? Какие автоматические мысли возникают у него и какими убеждениями они вызваны?"
Чтобы проявить по отношению к пациенту эмпатию - не только понять, что он чувствует, но и донести это понимание до пациента, - терапевт должен взглянуть на мир его глазами. Терапия окажется успешной лишь тогда, когда учтена личная история пациента и система его убеждений, приняты в расчет особенности его восприятия, образ мыслей, эмоций и поведения.
Относитесь к процессу терапии как к путешествию, в котором концептуализация выполняет функцию дорожной карты. Вначале терапевт и пациент обсуждают цели терапии ("пункт назначения"). Туда ведет множество путей и дорог; например, можно двигаться по скоростной трассе или по проселочным ухабистым дорогам. Иногда, столкнувшись с препятствием, приходится менять первоначальный план путешествия и идти в обход. Приобретая опыт в концептуализации, терапевт постепенно наносит на "карту" мелкие детали, делает ее более подробной и точной, чем добивается большей целесообразности и эффективности терапии. (Тем не менее предостерегаем начинающих терапевтов от излишней самоуверенности. Вначале имеет смысл предположить, что, возможно, терапию не удастся осуществить самым лучшим способом.)
Концептуализация начинается на первой сессии и уточняется (дополняется) на каждой последующей, вплоть до завершения терапии. Основываясь на первоначально предоставленной ему информации, терапевт формулирует гипотезу относительно пациента. На основе новых данных он подтверждает гипотезу, опровергает ее или корректирует. Концептуализация, таким образом, не является жесткой структурой, она подвижна.
На определенном этапе терапевт представляет свою гипотезу пациенту и просит оценить ее достоверность. В большинстве случаев, если гипотеза правомерна, пациент подтверждает ее: соглашается, что картина, нарисованная терапевтом, соответствует истинному положению дел.
ПРИМЕР СЛУЧАЯ
Салли - 18-летняя студентка первого курса колледжа - обратилась за помощью в связи с постоянно подавленным настроением, тревожностью и чувством одиночества. Терапевт диагностировал у Салли депрессию средней степени тяжести, которая началась четырьмя месяцами раньше, в первый месяц учебы в колледже.
40 Глава 2
Большинство вопросов, на которые пришлось ответить Салли, были стандартными, помимо нескольких, которые помогли терапевту начать построение когнитивной концептуализации. Например, терапевт спросил Салли, когда она чувствует себя хуже всего - в каких ситуациях и в какое время суток. Девушка ответила, что хуже всего ей по вечерам, когда она ложится в постель и старается уснуть. Терапевт уточнил: "А о чем вы думаете, когда стараетесь уснуть? Какие мысли вас посещают?"
Салли сообщила, что мысли обычно такие: "Я никогда не закончу курсовую работу", "Меня отчислят из колледжа за неуспеваемость", "Я ничтожество и ничего в жизни не достигну". Салли также рассказала, что часто представляет себя с чемоданом в руке, устало бредущую по улицам без цели. Она видит себя подавленной, она в отчаянии! Так, уже на первой сессии, терапевту удается выявить важные автоматические мысли пациентки.
В дальнейшем терапевт дополняет сформулированную им первоначальную модель концептуализации, используя при этом рабочий бланк терапевтического случая (приложение А) и диаграмму концептуализации (см. главу 10, рис. 10.2).
ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ САЛЛИ
Будучи ребенком, Салли старалась понять себя, других людей и окружающий мир. Ее убеждения сформировались на основе се собственного опыта, взаимодействия с окружающими, непосредственных наблюдений, а также явных и скрытых посланий, полученных от других людей.
Например, старший брат Салли был очень способным. Его достижения не шли ни в какое сравнение с успехами младшей сестры. Так Салли начала верить (хоть и никогда об этом не говорила), что она ни на что не способна и - в целом - никчемна. Во всем, что она делала, Салли сравнивала себя со своим братом, и неизменно не в свою пользу. Ее часто посещали такие мысли: "Я рисую хуже его", "Он ездит на велосипеде лучше меня", "Я никогда не научусь читать так хорошо, как он".
Подобные дисфункциональные убеждения формируются далеко не у всех детей, имеющих старших братьев или сестер. Но взгляды Салли поддерживала и даже усиливала ее мать, которая слишком часто осуждала и критиковала свою дочь: "Ты бестолковая девчонка! Неужели ничего не можешь сделать как положено?", "У твоего брата отличный табель, а ты? Из тебя ничего путного не выйдет!". Как и большинство детей, Салли придавала большое значение таким словами, поскольку верила, что мама во всем права. Критика, а также прямые и косвенные обвинения в неспособности сделали свое дело: Салли в конце концов совершенно уверилась в том, что она - ничтожество.
Во время учебы в школе Салли постоянно сравнивала себя с одноклассниками. Хотя успеваемость ее была выше средней, Салли сравнивала себя только
Когнитивная концептуализация 41
с лучшими учениками, разумеется, снова не в свою пользу. Она думала: "Он учатся лучше меня", "Я никогда не разберусь в этой теме так хорошо, как они". Таким образом, убеждение в собственной неполноценности укреплялось ещё больше. Зачастую Салли не замечала фактов, которые противоречили ее убеждению, или преуменьшала их значимость. Получив хорошую оценку по контрольной работе, Салли рассуждала: "Просто задания оказались очень легкими". Она начала заниматься бальными танцами и скоро стала одной из лучших в своей группе. При этом она думала: "Я никогда не научусь танцевать так, как наша преподавательница".
Салли давала событиям негативные интерпретации, подтверждающие её дисфункциональные убеждения. Например, когда мать кричала на Салли из за табеля со средними оценками, обвиняя дочь в непроходимой тупости, Салли думала: "Мама, конечно же, права. Я полная дура и бестолочь". Все происходящие с ней негативные события девочка воспринимала как доказательство собственной неполноценности. К тому же, добиваясь успехов (например, побед; в школьном танцевальном конкурсе), Салли часто преуменьшала свою роль в случившемся: "Мне просто повезло. Это произошло по счастливой случайности".
Так, год за годом, негативное глубинное убеждение Салли в собственной неспособности и никчемности укреплялось. Тем не менее, оно не стало твердым, как скала. Отец Салли поддерживал ее и не боялся похвалить. Например, когда он учил дочь играть в баскетбол, то предпочитал не порицать ее за не удачи, а напротив, поощрять за удачные попытки. "Хорошо... отличный удар! У тебя получилось... Так держать, Салли!" Некоторые школьные учителя тоже хвалили Салли за хорошо выполненные задания. У девочки сложились хорошие отношения со сверстниками. Салли видела, что стоит ей потрудиться, и многое получалось у нее лучше, чем у ее друзей (например, игра в баскетбол) Итак, у Салли сформировалось также и уравновешивающее позитивное убеждение в том, что хоть в чем-то она может быть успешной.
Другие глубинные убеждения Салли, касающиеся окружающего мира и людей, были в основном позитивными и функциональными. В целом она воспринимала людей как дружелюбных, заслуживающих доверия и принимающих ее, а мир - как относительно безопасное, стабильное и предсказуемое место.