Фабрика безумия

Мы должны иметь в виду, что во времена «Молота ведьм», если врач не мог обнаружить свидетельство природной причины болезни, от него ожидали доказательств использования колдовства. В наши дни, если врач не может диагностировать органическое расстройство, от него ожидают обнаружения душевного расстройства[89]. В каждой из этих ситуаций, как только индивид попадает к врачу, он становится пациентом, которого невозможно оставить без диагноза. Доктор часто волен выбирать между двумя категориями: болезнь или одержимость, органическое расстройство или душевное. Находясь под угрозой того, что его признают профессионально несостоятельным^ или даже ведущим антиобщественную деятельность, он не свободен объявить, что пациент не принадлежит ни к одной из этих категорий. Иными словами, столкнувшись с человеком, у которого он не обнаруживает ярко выраженной физической болезни, врач оказывается перед вопросом: следует ли считать такого человека пациентом? Следует ли такого человека «лечить», а если да, то от чего? В прошлом врачи с неохотой заключали, что человек ни болен, ни одержим. Сейчас же врач с неохотой приходит к выводу, что человек не болен ни физически, ни душевно. В прошлом врач склонялся к вере в то, что такие люди нуждаются в медицинской или теологической помощи. Сейчас он склонен верить, что таким людям требуется помощь — либо медицинская, либо психиатрическая. Иными словами, врачи избегали и продолжают избегать вывода о том, что вышеупомянутая проблема выпадает из сферы, в которой они являются экспертами, и что человека поэтому следует оставить вне классификации и хозяином своей собственной судьбы[90]. Вынести такое суждение становится принципиально невозможным в силу двух обстоятельств, касающихся терапевтических отношений. Первое состоит в том, что лицо, оказавшееся перед медицинским экспертом или теологом, — беспомощное, приниженное существо, по отношению к которому врач или священник обладает ответственностью, не зависящей от знаний и умений эксперта, которой он не может избежать. Второе состоит в том, что институциональный психиатр либо инквизитор не получает «корыстных» выгод из своей работы с душевнобольным либо еретиком и что, если бы не его беззаветная преданность медицине или спасению душ человеческих, он с облегчением предоставил бы страдающих их собственной «ужасной судьбе»[91].

По этим причинам такие самоотверженные терапевты чувствуют, что они должны что-то делать, даже если то, что они делают, причиняет страдальцу вред. Печальные — до самых недавних времен — результаты такого терапевтического вмешательства не должны вызывать удивление. Прежде всего, до начала нынешнего (XX. — Примеч. пер.) столетия лечебные искусства пребывали в довольно плачевном состоянии. Более того, поскольку необходимость терапевтического вмешательства в известной мере подогревалась собственным представлением врача (или священника) о своей важности, обязанностях, чувством вины и, разумеется, латентной жаждой власти или садизмом, их не сдерживали границы представления о лечебной ценности метода именно для клиента или же информированное согласие клиента на услугу врача (либо даже отказ от нее). Эти обстоятельства все еще характерны для предлагаемой общественной (и даже, в некоторых случаях, частной) психиатрической помощи, качество которой остается вне контроля со стороны предполагаемых получателей, которые не могут ни выбирать услуги психиатров, ни отказываться от них. С этой особенностью, присущей одинаково войне против колдовства и войне против душевных болезней, хорошо согласуются те неимоверные усилия, которые затрачивались на уточнение критериев одержимости колдовством и затрачиваются сегодня на уточнение критериев душевной болезни. Все эти труды, однако, служат лишь тому, чтобы укрепить убежденность в реальности исходящей от этих явлений угрозы и правильности мер, предложенных против нее. Как мы уже видели, в этом коренится фатальная слабость возражений Вейера против «чрезмерностей» охоты на ведьм; в этом же заключена и фатальная слабость современных «умеренных» критиков «чрезмерностей» со стороны движения за душевное здоровье.

Подобно Вейеру, современный «умеренный» критик принудительной психиатрической госпитализации противостоит только «злоупотреблениям» и «чрезмерностям» институциональной психиатрии. Он хочет улучшить систему, а не упразднить ее. Он также верит в существование душевной болезни и в желательность помещения безумных под замок. Его основное возражение против принудительной психиатрической госпитализации состоит в том, что душевнобольных помещают под стражу слишком часто и с подозрительной готовностью, например, пациентов, у которых не могли продиагностировать вполне соматические болезни (такие как субдуральная гематома, опухоль головного мозга, рак поджелудочной железы и т. п.), иногда торопливо заносят в психотики и неоправданно помещают в психиатрические больницы. Умеренная аргументация такого рода служит только подтверждению необходимости стержневого понятия институциональной психиатрии (душевной болезни) и правомерности главного метода терапевтического вмешательства — принудительной госпитализации в психбольницу[92]. Вышеупомянутые проблемы «дифференциального диагноза» неизбежно возникают и продолжают существовать до тех пор, пока на врачей возлагаются задачи, с медициной абсолютно не связанные. Врач способен (или не способен) установить, страдает ли пациент от телесного недомогания; однако, если он считает, что пациент не имеет такой болезни, он не должен заключать на этом основании, будто симптомы, которые проявляются у пациента, порождены колдовством либо душевной болезнью, — если только для такого вывода у него нет иных причин, более весомых, чем отсутствие телесной болезни.

Данные проблемы «дифференциального диагноза» исчезнут сами собой, если мы станем рассматривать врача как специалиста по болезням тела, и только по ним, и признаем, что душевная болезнь — это вымышленная категория, подобная колдовству. Если мы сделаем это, оценочная функция доктора ограничится постановкой органического диагноза или вывода о том, что он не может поставить такой диагноз; а его терапевтическая функция сведется к тому, чтобы либо лечить болезни тела, либо не лечить ничего.

Проблема людей, которых следует помещать в психиатрическую больницу, сходным образом исчезает, если мы станем рассматривать принудительную госпитализацию как преступление против человечности. Вопрос о том, кого следует сжигать у столба, был разрешен лишь после того, как от охоты на ведьм отказались полностью. Я считаю, что вопрос о том, кого следует принудительно помещать в психбольницу, также будет разрешен лишь после того, как мы откажемся от практики принудительной психиатрической госпитализации[93].

Хотя охота на ведьм представляется с высоты сегодняшнего дня очевидным преступлением, нам следовало бы с осторожностью судить людей, которые верили в существование колдовства и боролись с ведьмами. «Те судьи, которые преследовали ведьм и одержимых демонами и которые запалили так много костров, — спрашивает известный французский историк психиатрии Рене Семелень, — заслуживают ли они обвинений в жестокости, которые им часто предъявляют?» Он же и отвечает: «Они тоже были людьми своего времени и в силу этого имели собственные предубеждения, верования и умозаключения; в глубине своей души и по своей совести они были уверены в том, что правы, наказывая зло в соответствии с законом»[94].

Инквизиторы, которые выступали против ереси и преследовали еретиков, действовали в соответствии со своими глубочайшими верованиями, подобно тому как психиатры, которые выступают против безумия и преследуют его носителей, действуют в соответствии со своими.

89

Что касается той функции, которую понятие душевной болезни выполняет в качестве классификационного обозначения, оправдывающего психиатрический уход за нонконформистами, то она несостоятельна логически, но не потому, что не может обозначить характеристики, поддающиеся социальному определению, а потому, что ошибочно объявляет их болезнью. Она несостоятельна и морально, но не потому, что врачи и психологи, которые ее применяют, вынашивают дурные намерения, а потому, что она порождает общественный контроль над личным поведением без учета требования защиты личных свобод. Более подробную дискуссию см. в кн.: Szasz Т. S. The Myth of Mental Illness. 

90

Что же тогда остается делать врачу, когда к нему обратился «пациент» без заметного физического заболевания? Как ему классифицировать и лечить такого пациента? С точки зрения добросовестной медицинской этики, уважая в равной мере права пациента и права врача на самоопределение и распоряжение собой, диагност может удовлетворить свою потребность в классификации, разложив на категории либо свою профессиональную роль, либо предполагаемые меры диагностического вмешательства. Однако он не может навязывать пациенту классифицирование против его воли. Поэтому в такой ситуации врач должен признать, что он не обнаружил свидетельств физической болезни, а не заключать, что он обнаружил свидетельство душевного расстройства, то есть не в состоянии помочь клиенту и потому клиенту следует обратиться к психиатру. В этой связи см.: Szasz Т. S. The Psychology of Persistent Pain: A Portrait of L' Homme Douloureux 11 Soulairac A., Cahan J., Charpentier J. (ed.). Pain, pp. 99—113. 

91

Отсутствие выгоды для самоотверженных принудительных терапевтов является, конечно, мифом. Его следствием стал и другой, еще более удручающий миф — о неисчислимых благах, приносимых тому, кому они принудительно помогают (даже если эти блага поначалу отвергаются последними). Без этого представления общественные несоответствия терапевтической эксплуатации (якобы самоотверженные помощники, богатеющие за счет своих якобы корыстных жертв) не могли бы поддерживаться долго, но, пользуясь этим мифом, им удавалось тогда, как и сейчас, с легкостью найти себе оправдание.

92

Szasz Т. S. Science and public policy: The crime of involuntary mental hospitalization // Med. Opin. & Rev. 1968.4:24—35 (May).

93

 Ibid.

94

 Цит. no: Zilboorg G. History of Medical Psychology, p. 557.