Страница 7 из 9
Травматолог, оценив ситуацию, высказывается за жировую эмболию сосудов легких и головного мозга. Тщательно выясняется у сопровождавших раненого – каким он был в Гардезе при погрузке в самолет. Оказывается, разговаривал. При подъеме на высоту в вертолете (поднимались высоко из-за стингеров) начал кашлять, сказывалась гипоксия, а когда выгружали в Кабульском аэропорте – был уже без сознания.
Осмотрев, извлекли его из спального мешка, положили на носилки и – в рентгенкабинет. На рентгенограммах грудной клетки – «снежная метель»: то ли застойное легкое, то ли жировая эмболия. Скорее – последнее. Размеры сердца не изменены.
На каталке отвезли раненого в реанимационную, привязали. Большой одышки и лихорадки нет. Капельница: реополиглюкин, сердечные. Уже ночь. Нужно посмотреть его сразу утром. Случай жировой эмболии – первый в моей врачебной практике.
Рано утром Г– в контактнее. В ответ на вопрос поднимает глаза, долго вглядывается и медленно и односложно отвечает. Зрачки обычной величины. Лихорадки нет, но заметна тахикардия. Одышка. Перкуторно: сердце расширено вправо на 1,5 см. Дыхание над всеми легкими ослаблено. На утренних рентгенограммах своеобразные изменения в легких стали еще обильнее и плотнее. Сердце увеличено вправо. ЭКГ подтверждает перегрузку правых отделов сердца. Некоторое субъективное улучшение, по-видимому, свидетельствует о положительной мозговой динамике, но кажется мне «затишьем перед бурей», так как происходит очевидное развитие подострого легочного сердца. Реаниматологи делают все возможное.
Вечером заглянул в реанимационную. Больной «загрузился», вновь в коме, тяжелая одышка, цианоз губ. Утренние опасения оправдываются. Ночью больной умер в гипоксической коме, при явлениях легочно-сердечной недостаточности».
Будучи осложнением травмы и объектом лечения реаниматологов, жировая эмболия легких – классический пример развития острого или подострого легочного сердца, представляет безусловный интерес и для терапевтов.
В 1988 г. я случайно наткнулся на заметку в «Красной звезде». В ней было приведено письмо женщины, по фамилии Г-ва., в котором она просила откомандировать ее в Афганистан, в ту часть, где служил и был ранен ее муж. Она хотела бы поработать там санитаркой, чтобы быть полезной товарищам своего погибшего родного человека.
Больной буллезной эмфиземой легких
Представления о баротравме легких возникли в конце 19-го века. Наиболее ярко контузия груди была описана в трудах Н.И.Пирогова, относящихся к 1855–1856 годам и более поздним публикациям (1865). Известны классические описания Н.И.Пироговым кровоизлияний и разрывов легких «при травме, не сопровождающейся наружными повреждениями». В 1-ю Мировую войну неоднократно описывались явления баротравмы легких при минно-взрывных повреждениях, в частности, развитие острой эмфиземы легких (Яновский А.К. и др.). Еще более актуальной эта проблема стала в годы афганской и чеченской войн, для которых минно-взрывные повреждения стали не менее характерны, чем традиционные огнестрельные ранения (Стороженко А.А., 1989, Кириллов М.М., 1996). Эта патология легких приобрела значение самостоятельного раздела военно-полевой терапии (Молчанов Н.С., Гембицкий Е.В., 1971). Одним из механизмов баротравмы легких считается разрыв легочной ткани вследствие резкого перепада внутрибронхиального и внутрилегочного давления. Возможны случаи и более медленного формирования условий для баротравмы легких с развитием парциальной (ограниченной) буллезной эмфиземы. Такие наблюдения позволяют более детально изучить последовательность развития осложнения. Приведем пример
В октябре 1989 г. в пульмонологическое отделение терапевтической клиники 8 больницы г. Саратова машиной скорой помощи прямо из цеха завода, выпускающего холодильники, был доставлен больной П., 45 лет. Случилось вот что: при попытке наладить остановившийся агрегат по штамповке дверей бытового холодильника из пластмассы, П., начальник данного цеха, влез внутрь агрегата и неожиданно подвергся сдавлению внезапно заработавшим станком. Пострадавший, будучи не в состоянии самостоятельно выбраться из сжимавших его тисков машины, пытался сопротивляться, задерживая дыхание. Возникла ситуация, характерная для пробы Вальсальвы. К счастью, агрегат тотчас же был остановлен и пострадавший извлечен из его рабочей зоны. У извлеченного наблюдались: шок, одышка, гипотония и кровохарканье. В этом состоянии пострадавший и был доставлен в больницу. Признаков повреждения реберного каркаса не было. Однако, на рентгенограммах слева в нижней доле определялись две сопряженные друг с другом воздушные буллы, размером в 2–3 см каждая, окруженные тонкой капсулой и без уровня крови. Менее отчетливые изменения наблюдались и в правом легком. ЭКГ была без нарушений. Были назначены аналгетики, антибиотики, кислород.
Общее состояние больного быстро улучшалось. Уже через 2 дня исчезли одышка и кровохарканье, но рентгенологическая картина длительное время сохранялась, констатируя постепенное уменьшение размеров булл и утолщение окружавших их капсул, по-видимому, воспалительного характера. Больной был переведен на дневной стационар. Спустя месяц в участках буллезной эмфиземы обнаруживались лишь явления очагового пневмосклероза. Больной был выписан. Контрольное исследование спустя полгода никаких изменений в легких уже не выявляло.
Приведенное наблюдение, характеризуясь своеобразием обстоятельств баротравмы, свидетельствует о клинике и закономерной динамике парциального варианта буллезной эмфиземы легких, ее исходе и возможностях лечения в условиях терапевтического (пульмонологического) стационара.
Больной с ушибом легкого (кровоизлиянием в легкое)
Умение жить для другого, забыть себя, если нужно,
плюс грамотность – это и есть настоящий доктор.
(авт.)
Кабульский госпиталь, реанимационное отделение. Там уже сутки лежит солдат А. Закрытая травма грудной клетки, ушиб сердца и легкого – кровоизлияние в легочную ткань и, возможно, пневмония. Травму он получил при выносе раненого, когда рядом взорвалась мина. Слабость, боли в груди, одышка, кровохарканье, тахикардия. Субфебрилитет в течение уже 5 дней. В Кабульский госпиталь доставлен из медроты на вертолете.
При рентгенографии – инфильтрация нижней доли правого легкого. Пункция плевры значительного гемоторакса не обнаружила.
Картина напоминала известное пироговское описание contusio pectoris, сделанное им в Крымскую кампанию в 1856 г. Подобные наблюдения были приведены и моим учителем проф. Н.С.Молчановым в книге «Опыт советской медицины в годы Великой отечественной войны 1941–1945 гг.» (11-й том).
Состояние больного постепенно улучшилось, и он был переведен в терапевтическое отделение госпиталя, что рационально: экономится дефицитная хирургическая койка, и раненый в дальнейшем лечится у того доктора, который ему и нужен, – у терапевта. Лечение раненого, ставшего больным, было успешным. Через месяц он был выписан из госпиталя и отправлен на родину для реабилитации.
Ирритативная бронхопатия
1987 г., Афганистан, осень.
Кругом пыль. Пыль мельчайшая. Стоит подуть ветру, горы скрываются в дымке. Пыль и в горле, и на губах. Ночью иной раз и звезды прячутся. И
ветер стихнет, а пыль все стоит и стоит.
В терапевтическую палату Кабульского госпиталя поступила Наташа – фельдшер батальона, который держит оборону по дороге Кабул– Джелалабад. Два-три раза в неделю ездит она с колонной машин и бронетранспортеров, сидя на броне, по заставам и лечит заболевших солдат. Днем жара, пыль несусветная, ночью – холод. И, конечно, бронхит с астматическим компонентом. Как теперь говорят, ирритативная бронхопатия (Коровина О.В.). К тому же, тысячелетняя лессовая пыль с органическими примесями – аллергенна. Наташа сидит и кашляет, лечь не может. Задыхается. Таблетки не помогают. И это уже не первый раз. На третий день ей применили гемосорбцию (это здесь так принято), на пятый повторили, и обструкция в бронхах почти исчезла, а откашливание стало легким. А может быть, проще – пыли не стало? Надо фельдшера переводить с этой работы.