Страница 8 из 39
Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате применения одной из этих стандартизированных схем, но не по другой схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM-IV. Все эти определения произвольны, и их существование оправдано только их удобством. Эти определения полезны, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что подразумевает диагноз шизофрении, если употребляются стандартизированные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать.
Надежность сама по себе, однако, может быть не таким уж большим преимуществом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Большинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизофрении, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямой вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спрашивающих. Можно достичь 100 % надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психических симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окончательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести.
Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число людей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно неверный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандартные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опытных и искусных клиницистах.
Совершенно отличным от вопроса о надежности диагноза является вопрос о его точности. Говорит ли диагноз шизофрении о каких-то важных изменениях, например особой аномалии мозга, ответе на лечение, или вероятном исходе болезни? О точности говорит определение, которое Крепелин дал, вводя понятие деменция прекокс. Из обширного класса психических заболеваний, не связанных с выявляемыми поражениями мозга, он выделил набор симптомов и признаков, которые говорят о возможном печальном исходе. Тем не менее факты говорят о том, что не все симптомы зловещи. Данные свидетельствуют, что в 13 % случаев, описанных самим Крепелином, больные выздоровели. Часто ответом на эти проблемы были попытки дать новое определение шизофрении в терминах другого набора клинических симптомов в надежде, что это новое определение поможет лучше предсказать исход. Например, в 1939 г. норвежский психиатр Лангфельд сделал попытку различить пациентов с истинной деменцией прекокс и с шизофреническими психозами. В основе лежала идея о том, что исследование шизофрении проводится неверно, потому что под этим диагнозом идут и пациенты с настоящей болезнью, и те, кто поверхностно похож на них, но в действительности не страдает шизофренией.
У этих пациентов бывает более благоприятный исход, у них нет выявляемого течения процесса болезни, так что при обследовании не будет получено результатов. Эта идея была привлекательна, и Лангфельд привел данные, которые не были методологически сильными, но указывали, что истинный «процесс шизофрении» и шизофренические психозы имеют различный исход и по-разному отвечают на физические методы лечения, доступные в то время (электрошоковая терапия и инсулиновая кома). Было также высказано предположение, что эти «более мелкие» психозы поверхностно напоминают шизофрению, но при хорошем исходе должны рассматриваться скорее как «психологические», чем как «физические» расстройства — другими словами, эти заболевания не сопровождаются нарушениями в мозге и хорошо лечатся методами психотерапии. Однако последующие работы не подтвердили этих идей.
Плохой исход все еще остается самым широко распространенным критерием того, что диагнозом действительно является шизофрения. Исход можно рассматривать в терминах симптомов (перестал ли пациент испытывать те или иные симптомы?) или в терминах социальной функции (вернулся ли пациент к прежнему уровню социальной функции, который был у него до болезни?). Исследования показали, что рабочие определения более успешно предсказывают плохой симптоматический исход, чем плохой социальный исход. И поскольку в качестве определений шизофрении есть тенденция включать постоянное протекание заболевания, такой успех не удивителен. С точки зрения большинства медиков, нет лучшего способа предсказать, что произойдет в будущем, чем изучение того, что происходило в прошлом. Если при какой-то болезни в течение шести месяцев наблюдаются какие-то симптомы, весьма вероятно, что они будут наблюдаться и в будущем. Для утверждения диагноза шизофрении лучше использовать систему PSE Catego, которая учитывает только состояние сознания пациента, и только в момент опроса. В Международном пилотном исследовании шизофрении, в котором использована эта система, пациенты, которым поставили диагноз шизофрении, имели более плохой исход, чем те, кому этот диагноз поставлен не был, а был поставлен другой диагноз.
Другое исследование этого вопроса — Исследование Нортвик Парк первых эпизодов шизофрении. В нем использовали систему PSE Catego для выявления случаев первых эпизодов шизофрении. На практике существует много трудностей в обследовании пациентов, у которых впервые проявились признаки психического заболевания. Они удивлены, испуганы, подозрительны, у них еще не было времени создать отношения доверия с персоналом психиатрического учреждения. В Исследовании Нортвик Парк большинство обследований было проведено Фионой Макмиллан, часто при обстоятельствах, далеких от идеальных. Из-за того что они видели ее в первый раз, пациенты, вероятно, были с ней не так уж откровенны и более подозрительны, чем, может быть, были бы при других обстоятельствах.
Учитывая все эти трудности в уточнении симптомов у этих пациентов и потому, что мы использовали систему PSE, а не диагностическую систему, которая исследует длительный период болезни, можно предположить, что мы включали в группу пациентов с кратковременными эпизодами психозов (а не истинную шизофрению), которые должны хорошо себя чувствовать. На самом деле это не так. Исход в течение двух лет в отношении симптомов и социальной функции был далеко не утешительным. Только 13 из 253 пациентов имели за этот период успехи в учебе, работе или общественной жизни. Наборы симптомов, использованных в PSE для определения шизофрении, похоже, связаны с плохим исходом, даже если эти симптомы выявлены при не идеальных обстоятельствах.
Крепелин считал, что шизофрения (деменция прекокс) была болезнью, для которой при правильном поиске должен быть обнаружен ощутимый, физический маркер нарушений, которые лежат в ее основе. Болезнь Альцгеймера представляет в этом отношении идеальный случай. Во-первых, характерные физические маркеры (бляшки и сплетения) обнаружены в мозге больных, и следовательно (хотя это заняло почти 100 лет), в некоторых случаях были выявлены конкретные специфичные гены. Однако, несмотря на многолетние интенсивные исследования, ни одно из этих явлений не наблюдается при шизофрении.
При отсутствии подтверждения при помощи определенного физического маркера определение шизофрении остается в некотором отношении произвольным. Именно поэтому существуют небольшие различия в стандартных диагностических схемах и время от времени появляются более радикальные предложения по классификации. Например, Тим Кроу предположил, что различия Крепелина между маниакально-депрессивными нарушениями и шизофренией не оправданы и что существуют лучшие шансы найти нейронные маркеры для объединенного понятия психоза. Есть надежда, что будет предложена диагностическая схема, которая «отделит природу от проявлений» более точно. Когда это произойдет, как мы мечтаем, все встанет на свои места. Нейроновые и генные маркеры будут выявлены, и исход и ответ на лечение будут точно предсказаны.