Страница 21 из 22
(Штайнер, 2003, с. 204–205)
Становление ремиссии.В отношениях с больными следует учитывать их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель). Необходимо выявить все проявления тенденции к саморазрушению, обратить особое внимание на половую жизнь больного, использовать реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта.
Как указывает О.Ф. Ерышев с соавторами (2002), специфической трудностью терапии является анозогнозия – отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. После преодоления анозогнозии терапия вступает во вторую фазу – отрицания каких-либо проблем, кроме алкоголизма. С целью преодоления анозогнозии авторы используют механизм проекции, который помогает пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной реакции такой ярлык на первом этапе терапии оказывает на больного положительное воздействие, так как предоставляет ему удобную объяснительную систему событий прошлого и четко определяет возможные перспективы будущего, показывает, какие действия необходимы для того, чтобы в жизни произошли желаемые изменения.
Создавая целостные образы, психотерапевт стремится изменить типичное для больного убеждение «Я пью потому, что у меня тяжелая жизнь» на формулу: «У меня тяжелая жизнь потому, что я пью». С помощью проективных рисунков, групповых дискуссий, во время встреч с бывшими пациентами психотерапевт добивается того, чтобы больной с привычной для него категоричностью четко разграничил два стиля жизни: «Когда я пил» и «Теперь, когда я не пью». Это помогает принять новую самоидентификацию – «непьющего алкоголика». Смена идентификации проходит следующие стадии: я – алкоголик; у меня есть болезнь – алкоголизм; алкоголизм лишает меня свободы, управляет моей жизнью; алкоголизм – только часть меня, он не захватил меня полностью; алкоголизм – мой враг, я хочу справиться с ним; я знаю, как справиться с алкоголизмом; я – непьющий алкоголик, и в этом есть свои преимущества.
Для снижения патологического влечения к алкоголю и профилактики рецидивов используют аверсивную и суггестивную терапию, тренинг самоконтроля с применением биологической обратной связи, обучение альтернативному поведению, ситуационный тренинг, гештальттерапию, позитивную терапию и пр.
Аверсивная терапия (условно-рефлекторная терапия, УРТ) построена на вызывании отвращения к алкоголю с помощью выработки отрицательного условного рефлекса на его вид, запах и даже словесное обозначение. Тошнотно-рвотная реакция достигается путем приема алкоголя в сочетании с препаратами, вызывающими рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.).
Суггестивная терапия включает гипнотерапию, аутотренинг, прогрессивную мышечную релаксацию, нейролингвистическое программирование, медитации. При этом используют склонность пациентов к образному восприятию, впечатлительность и повышенную внушаемость. В своей практике перед проведением гипносуггестивной терапии я выяснял, какие запахи и вкусовые ощущения наиболее неприятны больному, и затем включал их в следующую формулу внушения.
«Запах спиртного вам неприятен. Он напоминает вам запах… Когда вы ощущаете запах спиртного, вы чувствуете… Если вы сделаете глоток спиртного, во рту появится вкус… Когда спиртное попадает в горло, оно вызывает у вас чувство жжения. Спиртное обжигает, его невозможно проглотить. От него начинается спазм в горле, еще немного – и можно подавиться. Алкоголь разрушал ваш желудок, печень, сердце. Из-за пьянства вы превратились в больного человека. Алкоголь отравлял ваш мозг, разрушал ваши нервы, ослаблял волю, превращал вас в алкоголика. Теперь вам противно тянуть из этой бутылки с отравой.
Вам стыдно быть похожим на ребенка с соской. Вы легко можете обойтись без водки, вина, пива и других спиртных напитков. Ваше решение бросить пить твердое и окончательное. Вы чувствуете себя достаточно сильным, уверенным, самостоятельным человеком, чтобы выполнить свое решение. Вам легко поступать так, как подсказывает ваш разум. Вид пьющего человека с бутылкой, стаканом спиртного теперь оставляет вас равнодушным. Вы спокойно проходите мимо винных магазинов. Вы теперь непьющий, и это наполняет вас радостью и гордостью».
Аутогенная тренировка (АТ) помогает пациентам снимать характерное для них внутреннее напряжение, не прибегая к алкоголю. Однако из-за неспособности к длительному волевому усилию А-зависимые обычно не могут освоить стандартный курс АТ, быстро прекращают самостоятельные занятия. Поэтому состояние релаксации используется в терапии для проигрывания в воображении ситуаций, представляющих угрозу рецидива, с моделированием навыков совладания с подобными ситуациями.
Прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону помогает больным овладеть навыками психофизической регуляции, что способствует облегчению аффективного и поведенческого самоконтроля. В состоянии релаксации, как и в АТ, используются формулы самовнушения для репетиции уверенного поведения в проблемных ситуациях. Можно предложить больному тренироваться самостоятельно под аудиозапись в промежутках между сеансами (Пезешкиан, 1996, с. 449–451).
С.В. Ковалев (2001) описывает технику нейролингвистической терапии, применяемую для лечения химически зависимых. 1. Попросите пациента сесть поудобнее и вспомнить ситуацию, в которой ему страстно хотелось принять ПАВ. 2. Предложите ему почувствовать себя в этой ситуации, и когда его ощущения достигнут пика, кивнуть вам. 3. Сразу после кивка на несколько секунд положите свою руку на колено (кисть руки, плечо) пациента. Повторите 2-й и 3-й пункты 5–7 раз, запоминая выражение лица, направление взгляда, позу и характер дыхания клиента в момент переживания им пика ощущений. 4. Для проверки прикоснитесь к месту постановки якоря: должны появиться обнаруженные в п. 3 проявления. 5. Пересадите клиента на другой стул (первый мог стать якорем влечения к ПАВ). Попросите его вспомнить ситуацию, в которой он страстно хотел трезвой жизни. Поставьте якорь на другом колене (кисти, плече), запомните проявления трезвой идентичности и проверьте второй якорь. 6. Одновременно нажмите на оба якоря и держите их до тех пор, пока не произойдет «соединение» идентичностей. При этом возникшая вначале асимметрия лица исчезает, пациент делает глубокий вдох или выдох, расслабляется. 7. Возникшее трансовое состояние используйте для внушения: «Ты сможешь найти такие варианты и способы поведения, которые будут удовлетворять тебя в такой же степени, как и наркотик».
Добиться стабильной ремиссии на этом этапе помогает изменение межличностных стереотипов и образа жизни, связанного с ними. В начале ремиссии обычно фрустрируются те потребности, которые раньше удовлетворялись с помощью алкоголизации. Чем больше потребностей было включено в эту схему, тем сильнее психическая зависимость и тем труднее происходит реадаптация больного к трезвости. Поэтому важно помочь А-зависимому найти «безалкогольные» способы удовлетворения потребностей.
На данном этапе терапии выделяют следующие проблемы: нарушенная самооценка, чувство вины; при этом следует различать реальную виновность и генерализованное чувство вины, неполноценности. Избегание ответственности за свое поведение или, наоборот, взятие ответственности за свое благополучие и благополучие своих близких на себя одного. Ощущение изолированности от окружающих, отношения с которыми за время болезни стали поверхностными, манипулятивными. Больной не представляет себе общения, компании без употребления алкоголя. «Алкогольный» стереотип семейных отношений, при котором алкоголизация, рецидивы болезни являются закономерным звеном «порочного круга» отношений в семье. Аффективные расстройства и высокая тревожность как черта личности, что требует улучшения стиля общения и повышения значимости интересной деятельности (Ерышев и др., 2002).