Страница 33 из 41
Надо сказать, что само объединение гиперактивности и дефицита внимания вызывает возражение у многих исследователей: хотя они действительно чаще всего встречаются вместе, у многих детей хроническая невнимательность может и не сопровождаться гиперактивностью (по оценке некоторых авторов, такие дети могут составлять до 40% всех, кому поставлен диагноз СДВГ).
Еще противоречивее мнения специалистов о причинах заболевания. Их видят буквально во всем, что вообще может повлиять на психическое развитие ребенка. Первой обычно называют генетику: уже давно было замечено, что среди родственников гиперактивных детей диагноз СДВГ встречается чаще обычного. В последние же годы идентифицированы по крайней мере три гена, мутации которых заметно повышают вероятность его развития. Все они связаны с нейромедиатором дофамином: два из них кодируют белки-рецепторы к нему, а третий — регулирует его транспортировку. Однако даже если у ребенка все эти гены будут мутантными, это еще не означает, что такой ребенок обречен на гиперактивность. С другой стороны, она встречается и у детей, у которых нет ни одного мутантного гена.
Мир собственных фантазий может настолько увлечь ребенка, что он тут же забывает о правилах поведения, втолкованных ему родителями
Примерно так же обстоит дело и с прочими «факторами риска». Низкое социальное положение семьи, принадлежность ее к криминальной среде, тяжелые разногласия между родителями, алкоголизм одного из них (особенно употребление алкоголя матерью во время беременности), асфиксия ребенка во время родов, пассивное курение, интоксикация свинцом... Список факторов, в той или иной степени способствующих развитию СДВГ, все удлиняется, и конца ему не видно. Буквально два-три месяца назад в Англии опубликованы результаты очередного исследования, проведенного учеными Саутгемптонского университета. По их данным, регулярное употребление детьми продуктов, содержащих одновременно консервант бензоат и хотя бы один из популярных пищевых красителей (тартразин, кармуазин и т. д.), способствует проявлению у них симптомов гиперактивности, особенно у тех, кто склонен к этому состоянию. Из всех факторов, заподозренных в содействии СДВГ, отбиться удалось только сахару и его производным: строгие исследования не показали никакой корреляции между потреблением этого продукта и склонностью к гиперактивности. Однако обилие «факторов риска» для какоголибо заболевания, как правило, означает, что у него либо нет общей причины, либо она лежит совершенно не там, где ее ищут.
То же самое можно сказать и о мозговых механизмах СДВГ. Связь с ним обнаруживают некоторые зоны лобных долей коры головного мозга (так называемая префронтальная кора), зрительная и сенсомоторная кора, а также подкорковые ядра больших полушарий, крупные проводящие пути, некоторые структуры ствола мозга (в частности, ретикулярная формация — образование, активность которого поддерживает наш мозг в бодрствующем состоянии и «включает» наше внимание)... Пожалуй, легче перечислить те части мозга, которые никак не связаны с этим состоянием. И точно так же, как это было с факторами риска, связь любой из мозговых структур с гиперактивностью выявляется только статистически. Например, известно, что при умственных нагрузках примерно у двух третей гиперактивных ребят уменьшается активность лобных долей мозга. Но у трети детей-непосед такого не происходит. С другой стороны, точно такое же снижение обнаружено у 5%, не отличающихся гиперактивностью. Поскольку доля детей с СДВГ также составляет всего несколько процентов, получается, что среди ребят, у которых активность снизилась, гиперактивных — не более половины. Это делает крайне сомнительной даже чисто диагностическую ценность признака, не говоря уж о том, что нисколько не приближает нас к пониманию механизмов явления.
Правда, в этом потоке противоречащих друг другу сведений все-таки есть кое-что, с чем все согласны. Твердо установлено, например, что все формы СДВГ никак не влияют на умственное развитие ребенка: в объективных тестах гиперактивные дети демонстрируют нормальные для своего возраста или даже высокие интеллектуальные способности. Известно также, что даже без систематического лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают постепенно слабеть и ко времени взросления чаще всего исчезают вовсе. Хотя у бывших «гиперактивных детей» некоторые характерные черты личности часто можно заметить и много лет спустя (о чем еще пойдет речь ниже), они уже не мешают им жить и успешно соответствовать требованиям общества, а значит, не могут считаться отклонениями. Возникает естественный вопрос: а было ли это болезнью в детстве?
Тяжкая норма
Если на минуту забыть теоретические концепции и рассмотреть только факты, касающиеся проблемы гиперактивности, то сразу появится ощущение: что-то здесь не сходится. Взять хотя бы оценки распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в любой области медицины непросто провести границу между индивидуальной особенностью и патологией. И все же оценки взятых на учет, будь то избыточный вес, плоскостопие или дефекты речи, никогда не различаются в десять раз.
Дефицит внимания диагностируется, если ребенок проявляет не менее шести качеств из следующего списка:
– не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;
– с трудом поддерживает внимание в работе и игре;
– не слушает то, что ему говорят;
– не в состоянии следовать инструкциям;
– не может организовать игру или деятельность;
– испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;
– часто теряет вещи;
– часто и легко отвлекается;
– бывает забывчив.
Движения непоседы обычно неточны и неловки, но это его нисколько не огорчает
Добрую половину этих пунктов можно смело применять ко всем детям (кто видел ребенка, который не допускал бы ошибок в работе, не отвлекался, не был забывчив и т. д.?), остальные весьма субъективны: что значит «часто теряет вещи» или «испытывает трудности при выполнении»?
То же самое можно сказать и о критериях гиперактивности (для постановки диагноза нужно «набрать» 5 пунктов):
– совершает суетливые движения руками и ногами;
– часто вскакивает со своего места;
– чересчур активен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;
– не может играть в «тихие» игры;
– всегда находится в движении;
– очень много говорит.
Отдельный интересный вопрос — возраст, в котором может проявляться синдром. Хотя известны случаи, когда вердикт СДВГ выносили совсем маленьким детям (в том числе месячному младенцу), серьезные специалисты особо подчеркивают: этот диагноз может быть поставлен не ранее 5—6-летнего возраста. И объясняют, почему: необходимым критерием для его установления является наличие нарушений обучения, а для совсем маленьких детей его границы крайне размыты. Одно и то же состояние считается нормой или патологией в зависимости от того, какая модель воспитания детей принята в данный момент в данном обществе!
«А вы обратите внимание, — говорит психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, — что вся концепция «синдрома дефицита внимания/гиперактивности» выросла из психиатрии. Если посмотреть материалы, посвященные этому синдрому, мы увидим, что мнения и оценки психологов там вообще отсутствуют. С этим понятием работают только психоневрологи и особенно психиатры. Это, конечно, не означает, что мы не занимаемся с такими детьми. Кстати, при всей расплывчатости и субъективности критериев на практике они легко выделяются среди обычных сверстников». Так что в реальности самого феномена никто не сомневается, как, впрочем, и в том, что такие дети испытывают немалые трудности в обучении и ряде других видов деятельности и нуждаются в помощи. Вопрос в том, как к этому относиться. Так уж исторически сложилось, что у психиатров представление о допустимой норме куда жестче и единообразнее, чем у психологов.