Страница 49 из 63
для того, чтобы он мог создать достоверность, знак должен составлять часть сходящейся серии, и это есть случайная кон
____________
1 Lae
242
фигурация совокупности, придающая истинность. Теперь знак высказывается один, и то, что он произносит, -- неоспоримо:
кашель, хроническая лихорадка, истощение, выделение мокроты, кровохаркание делают чахотку все более и более вероятной, но, в конце концов, никогда совершенно достоверной;
пекторилокия одна-единственная описывает ее без ошибки. Наконец, клинический знак отсылал к самой болезни; клинико-анатомический знак -- к поражению; и если некоторые повреждения ткани едины для многих болезней, знак, делающий их очевидными, не может ничего сказать о природе расстройства: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, который на это указывает, не скажет ничего о том, вследствие какой болезни она появляется'. Знак, таким образом, может лишь отсылать к актуальности поражения, но никогда -- к патологической сущности.
Итак, знаковое восприятие эпистемологически различно в мире клиники, существующем в своей первичной форме и в том, что модифицирован анатомическим методом. Это различие заметно вплоть до способа, которым измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс -- есть знак, потому что он является симптомом, т.е. в той мере, в какой он есть естественное проявление болезни, и в какой он по полному праву связан со своей сущностью. Так пульс "полный, сильный, перемежающийся" -- означает полнокровие, силу пульсации, эмболию в сосудистой системе, позволяет предвидеть сильное кровоизлияние. Пульс "занимает по законам устройства организма наиболее важную, наиболее объемную из его функций; благодаря своим характеристикам, удачно постигнутым и развитым, он открывает всю внутренность человека"; благодаря ему "врач постигает науку Высшего
______________
1 А.-Р. Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 522--523.
243
Существа"1. Различая основные, грудные и желудочные пульсации, Борде не меняет форму восприятия пульса. Речь всегда идет о том, чтобы считывать некоторое патологическое состояние в течение его эволюции и предвидеть его развитие с наилучшей вероятностью. Так, грудной пульс, простои и вялый, полный и расслабленный, удары равного наполнения, но неравномерные, образуют нечто вроде сдвоенной волны, с "легкостью, слабостью и мягкой силой колебания, которая не позволяет спутать этот вид пульса ни с каким другим"2. Это знак очищения в области груди. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего больного, рассматривает его не как симптом недуга, который он изучает, но как знак повреждения. Пульс более не имеет значения выражения в своих качествах слабости или полноты, но клинико-анатомический опыт позволил установить таблицу двузначных соответствий между скоростью пульсации и каждым типом повреждения:
пульс сильный, жесткий, возбужденный, частый -- при активных аневризмах без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко заглушающийся -- при простых пассивных аневризмах; регулярный, с различной силой наполнения, неровный -- при постоянном сужении; перемежающийся, с нерегулярными интервалами -- при преходящем сужении;
слабый и едва ощутимый -- при уплотнениях, окостенениях, ослабленности; быстрый, частый, нерегулярный, похожий на судороги -- в случае разрыва одной или нескольких мышечных фасций3. Речь более не идет о науке, аналогичной науке о Высшем Существе и согласующейся с законами
____________
1 Menuret, Nouveau traite du pouls (Amsterdam, 1768), p. IX--X.
2 Bordeu, Recherches sur le pouls (Paris, 1771), t.I, p. 30--31.
3 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques du caw, p. 397-398.
244
естественного развития, но о формулировке некоторого числа антропометрических восприятий.
Знак не говорит более на естественном языке болезни. Он обретает форму и значение только внутри вопросов, поставленных в медицинском исследовании. Ничто, таким образом, не мешает тому, чтобы знак был достигнут и практически сформирован в исследовании. Он есть не то, что спонтанно провозглашается болезнью, но следствие провоцированной встречи между поисковыми действиями и больным организмом. Так объясняется то, что Корвизар смог возродить без большого теоретического затруднения относительно древнее и забытое открытие Ауэнбрюггера. Это открытие базировалось на хорошо известных знаниях о патологии: уменьшение объема воздуха, содержащегося в торакальной полости при многих легочных заболеваниях. Оно проявляется также в данных простого опыта:
перкуссия бочки в момент, когда звук становится глухим, указывает, на какую высоту она заполнена. Наконец, это открытие подтверждается в исследовании на трупе: "Если в каком-нибудь теле звучащая полость грудной клетки заполнена посредством инъекции жидкостью, тогда звук на стороне грудной клетки, которая будет заполнена, станет глухим на высоте, которой достигнет инъецированная жидкость"1.
Естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляет во тьме эту технику, которая искусственно порождает знак там, где не существовало симптома, и добивается ответа, когда болезнь не говорит сама: клиника так же выжидательна в своем чтении, как и в лечении. Но начиная с момента, когда патологическая анатомия предписывает клинике вопрошать тело в его органической плотности и извлечь на
_____________
1 Auenbrugger, Nouvelle methode pour reco
245
поверхность то, что было дано лишь в глубоких слоях, идея искусственной техники, способной уловить поражение, вновь становится научно обоснованной идеей. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией структур, что и возвращение к Моргани. Перкуссия не оправдывается, если болезнь образует лишь основу симптома; она становится необходимой, если болезнь есть то же самое, что и инъецированный труп или наполовину полная бочка.
Установить эти знаки, искусственные или натуральные, -- это значит набросить на живое тело всю сеть патоанатомических ориентиров: очертить и наметить будущую аутопсию. Проблема, таким образом, состоит в том, чтобы вывести на поверхность то, что располагалось в глубине; семиология не будет более чтением, но совокупностью техник, которые позволяют обосновать проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста обращался к последовательности и одновременности патологических событий; он должен был быть одновременно и синхроничным и диахроничным, но в любом случае он размещался во врменной зависимости, он анализировал серию. Тогда как клинический опыт должен был оперировать объемами; он имел дело со сложностью пространственных данных, которые впервые в истории медицины были трехмерными. Тогда как клинический опыт содержал в себе образование смешанной основы видимого и читаемого, новая семиология требует чего-то вроде чувственной триангуляции, в которой, вплоть до исключения медицинской техникой, должны совместиться в действии различные атласы: слух и осязание присоединяются к зрению.
На протяжении тысячелетий медики пробовали, в конце концов, мочу на вкус. Очень поздно они стали трогать, выстукивать и выслушивать. Моральные запреты, наконец от
246
брошенные Просвещением? Малопонятно, если принять это объяснение, как Корвизар во время Империи вновь внедрил перкуссию, и как Лаеннек во время Реставрации в первый раз прислонил ухо к груди женщины. Моральная преграда, порожденная эпистемологической необходимостью, ощущалась лишь однажды; научная настоятельность делала очевидным запрет как таковой: знание придумывает секрет. Уже Циммерман предполагал, что для того, чтобы узнать силу циркуляции, "врачи должны располагать свободой совершать их наблюдения, держа с этой целью руку непосредственно на сердце , но констатировал, что "наши деликатные нравы мешают нам это делать, особенно с женщинами"1. Дважды в 1811 году критикуя эту "ложную скромность" и эту "чрезмерную сдержанность", он не то чтобы полагал подобную практику позволительной без всяких ограничений, но считал, что это "исследование, которое осуществляется обязательно под рубашкой, может иметь место при соблюдении всей возможной благопристойности"2. Моральный экран, необходимость в котором была понятна, превращается в технического посредника. Libido sciendi, весьма усиленное запретом, который его порождает и открывает, обращает его, делая более настоятельным. Оно придает ему социальное и научное обоснование, вписывает его в необходимость, чтобы лучше притвориться, что его удаляют из-за этики и выстроить на нем пересекающую и поддерживающую его структуру. Это уже не стыдливость, мешающая контакту, но грязь и нищета; уже не невинность, но телесное несовершенство. Немедленно аускультация становится "неудобной как для врача, так и для больного; единственно брезгливость сделает ее почти непри