Страница 42 из 63
_____________
1 Corvisart, Essai sur les maladies et les lesions organiques, du caeur et des gros vaisseaux (Paris, 1818), Discours pieliminaire, p. XII.
2 "О местонахождении и причинах болезней, по внешним проявлениям обнаруженных и анатомически подтвержденных"(лат. --Примеч. перев.) -Corvisart, lос. cit., p. V.
3 Lae
207
идущему от поверхности симптомов к тканевой поверхности, пути вглубь, который ведет от того, что проявляется, к тому, что скрыто, пути, который нужно пройти в двух смыслах и, если угодно, непрерывно от одной границы до другой, определить сплетение существенных необходимостей. Медицинский взгляд, который мы видели устремленным на плоскости двух измерений тканей и симптомов, будет должен, чтобы соединить их, сам переместиться вдоль третьего измерения. Таким образом будет определен клинико-анатомический объем.
Взгляд углубляется в пространство, которое ему презентируется для задачи осмотра. Клинический разбор в своей первичной форме содержит в себе внешнего дешифрующего субъекта, который вначале и за гранью того, что он разбирает, упорядочивает и определяет сродство. В клинико-анатомическом опыте медицинский глаз должен видеть болезнь, выставленную напоказ и, выставленную перед ним в той мере, в какой он продвигается среди ее объемов, обрисовывая их, или среди масс, которые он приподнимает или погружает в их глубину. Болезнь более не пучок характеристик, разбросанных то здесь, то там на поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемым совпадением или последовательностью; она есть совокупность форм, искажений, образов, событий, смещенных, разрушенных или измененных элементов, объединенных один с другим в соответствии с географией, которую можно проследить шаг за шагом. Это более не патологическое пространство, заключенное в теле там, где это было возможно, это само тело, становящееся больным.
В первом приближении можно было бы подумать, что здесь речь идет только о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Не оставался ли врач XVII И XVIII веков "на расстоянии" от своего больного? Не рассмат
208
ривал ли он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно видимые признаки, выслеживая феномены без контакта, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь с помощью внешних меток? Не зависело ли изменение в медицинском познании в конце XVIII века в сущности от того, что врач приблизился к больному, что он протянул руку и приложил ухо, что таким образом изменяя масштаб, он стал замечать то, что существовало непосредственно за видимой поверхностью, и что, таким образом, он мало-помалу приходил к "проходу с другой стороны" и обнаруживал болезнь в тайной глубине тела?
Здесь речь идет о минимальной интерпретации изменения. Но теоретическая сдержанность не должна обманывать. Она приносит с собой некоторое количество требований или отношений, которые остаются довольно плохо проработанными:
прогресс наблюдения, забота о развитии и расширении опыта, все более и более значительная верность тому, что могут обнаружить чувственные данные, отход от теории систем к выгоде реального научного эмпиризма. И за всем этим предполагалось, что субъект и объект познания остаются тем, что они есть: их большая близость и лучшее соответствие единственно позволяют объекту раскрыться с большей ясностью или в присущих ему скрытых деталях и тому, что субъект разоблачает иллюзии, мешающие истине. Будучи установленными разом для всего и окончательно поставленные друг перед другом, они могут в течение какой-либо исторической трансформации лишь сблизиться, сократить свою дистанцию, уничтожив препятствия, которые их разделяют, обретя форму взаимного соответствия.
Но именно в этом, без сомнения, состоял проект, касающийся старой теории познания, достоинства и недостатки ко
209
торой были давно известны. Чуть уточненный исторический анализ обнаруживает по ту сторону этого соответствия другой принцип трансформации: он солидарно направлен на тип познаваемого объекта; на сеть, которая заставляет его появляться, изолирует его и вырезает элементы, подлежащие возможному познанию; на позицию, которую субъект должен занять, чтобы их определить; на инструментальное опосредствование, позволяющее их уловить, на модальности регистрации и память, которую он должен привести в действие; на формы концептуализации, которые он должен использовать и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. То, что модифицировано, предоставляя место клинико-анатомической медицине, это, таким образом, не простой поверхностный контакт между познающим субъектом и познанным объектом, это более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и взаимное действие того, кто должен познавать и того, что должно познаваться. Продвижение медицинского знания внутрь больного есть не просто продолжение движения приближения, которое должно было бы развиваться более или менее регулярно, 'начиная с того дня, когда едва умелый взгляд первого врача издали переместился на тело своего первого пациента. Это результат коренного преобразования на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, утонченных, углубленных и точных знаний.
Доказательство того, что речь идет о событии, задевающем диспозицию познания, обнаруживается в том факте, что знания, принадлежащие порядку клинико-анатомической медицины, не формируются тем же образом и следуя тем же правилам, что в чистой и простой клинике. Речь идет не о той же самой, чуть более улучшенной игре, но о другой игре. Вот некоторые из этих новых правил.
210
Клиническая анатомия заменяет метод симптоматических идентичностей на анализ, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные проявления всегда оставляют запутанными болезненные формы, различие которых может показать лишь патологическая анатомия. Ощущение удушья, внезапное сердцебиение, особенно после нагрузки, короткое стесненное дыхание, внезапные пробуждения, кахетическая бледность, чувство давления и сжатия в перикардиальной области, тяжесть и онемение в левой руке -- явственно означают болезни сердца, в которых одна анатомия может различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (затрагивающую мышечную субстанцию), сужение или уплотнение (когда сердце поражено в своих сухожильных или фиброзных отделах)1. Совпадение или, по крайней мере, регулярная последовательность катара и туберкулеза не доказывает, несмотря на нозографов, их идентичности, потому что аутопсия показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом -- поражение паренхимы, которое может достигать изъязвления2. Напротив, следует объединить как принадлежащие одной локальной ячейке туберкулез и кровохаркание, между которыми такая симптоматология как у Соважа не обнаруживала достаточной частотной связи, чтобы их объединить. Сочетание, которое определяет патологическую идентичность, обретет значение лишь для локально разделенного восприятия.
Это свидетельствует, что медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частотности локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение легочной лихорадки представляют кашель, трудности дыхания, упадок, истощающая лихорадка и, иногда, гнойная мокрота. Но никакой из
_____________
1 Corvisart, loc. cit.
2 G.-L. Bayle, Recherches sur la phtisie pulmonaire (Paris, 1810).
211
этих видимых вариантов не является абсолютно необходимым (существуют больные туберкулезом, которые не кашляют), а их порядок появления на сцене не строг (лихорадка может появиться поздно или развернуться лишь в самом конце развития). Единственный постоянный феномен, необходимое и достаточное условие, чтобы в этом случае был туберкулез -- повреждение легочной паренхимы, которая при аутопсии "оказывается в большей или меньшей степени усыпанной язвенными очагами. В некоторых случаях они столь многочисленны, что легкое кажется состоящей из них альвеолярной тканью. Эти очаги пересекаются большим количеством рубцов: в соседних отделах обнаруживаются более или менее обширные уплотнения"1. Поверх этих фиксированных точек симптомы скользят и исчезают. Вероятности, которые клиника для них использовала, уступают дорогу единственной необходимой импликации, принадлежащей не порядку временной частотности, но порядку локального постоянства: "Следует рассматривать как чахоточных лиц, у которых нет ни лихорадки, ни похудания, ни гнойной мокроты. Довольно того, чтобы легкие были задеты поражением, которое направлено к их деструкции или изъязвлению: чахотка и есть само это поражение"2.