Страница 16 из 29
Опознавательные точки позвоночника
В шейном отделе опознавательной точкой является вышестоящий остистый отросток седьмого шейного позвонка, особенно хорошо заметный при опущенных верхних конечностях. Линия, соединяющая внутренние концы лопаточных остей, проходит через остистый отросток третьего грудного позвонка. Линия, соединяющая углы лопаток, проходит через остистый отросток седьмого грудного позвонка. Линия, соединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, проходит через остистый отросток четвертого поясничного позвонка. При исследовании нормального позвоночника пальпации доступны весьма ограниченные отделы – только концы остистых отростков. При проведении ладонной поверхности второго пальца по остистым отросткам вниз, начиная от шейного отдела, можно уловить даже незначительное выпячивание остистого отростка кзади или вбок.
Локализация болезненных фокусов определяется при надавливании дистальной фалангой первого пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Поперечные отростки пальпируют в стороне от остистых отростков. Для определения локализации патологического процесса применяют иногда поколачивание по позвоночнику, сотрясение вызывает болезненность в пораженном участке. Того же можно достигнуть определенным давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба. Следует отметить, что эти приемы достаточно грубы и не всегда применимы.
Активная подвижность позвоночника
В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно до положения, при котором затылок принимает горизонтальное положение, вбок – до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудной отдел принимает большее участие в боковых движениях позвоночника, а особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника совершается сгибание на 45°, разгибание – на 50–60°, ротация – на 60–80° и боковое сгибание – на 40°. Позвоночник при сгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях – до 60°, туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в переднезадних движениях позвоночника. Ограничение подвижности позвоночника в переднезаднем направлении определяется при активном сгибании пациента вперед. Вместо того чтобы принять вид равномерной дуги, позвоночник остается выпрямленным и все наклоны вперед происходят за счет сгибания в тазобедренных суставах. Дальнейшее сгибание делается возможным только при приседании. Для этого больному предлагают поднять с пола какой-либо предмет.
Для выяснения патологии спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование. Рентгенологическое исследование, выполненное в стандартных проекциях, позволяет установить наличие костных изменений. На современном уровне развития травматологии, ортопедии и вертебрологии для детализации и уточнения характера изменений со стороны позвоночного столба, его стабилизирующих элементов (дисков, связок, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков необходимы дополнительные методы исследования: компьютерная томография, при необходимости с миелографией, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия.
Современная травматология является многогранной и постоянно развивающейся специальностью. Внедрение в практику новых методов диагностики, инструментов и приборов, которые еще несколько лет назад были на стадии научных разработок и в условиях клинических испытаний, значительно увеличивают диагностические возможности травматологов. Основой, которая позволяет поставить предварительный диагноз с последующим определением направления диагностического поиска, была и остается по сей день классическая методика обследования ортопедического больного, без использования которой невозможно становление грамотного врача-травматолога. В наше время исследование повреждений позвоночника невозможно представить без классических и современных методов обследования. В отечественной травматологии и неврологии имеется определенная нестыковка: имеющиеся в руках врача технологии по восстановлению и изменению анатомии и функции опорно-двигательного аппарата не полностью соответствуют оценке его функциональной активности. Это связано с тем, что врач недостаточно функционально осведомлен (в нашем случае в вопросе двигательной функции). Функция движения не является вполне удобной для наблюдения и исследования при помощи органов чувств. В результате ее отсутствия врач действует вслепую, методом проб и ошибок. В конечном итоге отсутствие специальной аппаратуры диагностического и контрольного характера ведет еще и к финансовым проблемам в результате поиска адекватного метода лечения эмпирическим способом, выходу наиболее перспективных, с точки зрения хорошей реабилитации, больных на инвалидность. Такая сложная модель взаимосвязанной работы всего организма, как стояние, ходьба, возможность производить движения, контролируемые корой в суставах верхней конечности и кисти, определяет не только трудоспособность, но и способность к различным вариантам самообслуживания.
Другая сторона данного вопроса: основная методическая и технологическая проблема наиболее эффективного восстановительного лечения при различных патологиях двигательной сферы состоит в отсутствии каких-либо адекватных средств определения, контроля, управления за ее состоянием.
Коррекция или восстановление двигательной функции производится в условиях полного отсутствия реальной и объективной информации о двигательной функции. Эти различные ограничения в двигательной функции подвижности человека полностью компенсируются методами и средствами исследования, которые основаны на применении лазерных приборов в диагностике, работающих на принципах квантовых вычислений в приемно-вычислительной аппаратуре квантовых компьютеров.
Лазерные методы определения функциональной подвижности позвоночника человека. В основе этих методов заложено использование высокой монохроматичности и когерентности лазерного излучения, которая позволяет измерять различные положения, малые перемещения, скорость и форму тонких динамических изменений в различных тканях, окружающих позвонки и еще более плотные образования.
Ультразвуковое исследование позвоночника – это сравнительно недорогой и наиболее безопасный метод обследования. В противопоставление рентгеновскому излучению он не несет лучевых нагрузок, а поэтому УЗИ позвоночника показано даже беременным. УЗИ позвоночника позволяет определять мягкие и хрящевые ткани, кроме того, частично костную ткань, локализованную в позвоночном столбе. Хорошо также поддаются просмотру структуры спинномозгового канала. Исследованию доступны все отделы позвоночника. Показаниями для УЗИ являются такие заболевания, как сколиоз, грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, ревматизм, спондилоартроз и другие заболевания позвоночника. По сравнению с МРТ-методом, УЗИ позвоночника более дешевый и доступный метод исследования, к тому же с помощью УЗИ позвоночника можно просматривать более мелкие структуры, которые не визуализируются при помощи других методов исследования. Во время исследования позвоночника методом УЗИ возможен интерактивный обмен с пациентом по принципу обратной связи. При этом возможно изменить позу, провести функциональные пробы, что в свою очередь делает метод незаменимым в процессе работы специалистов этого профиля.
Традиционное исследование и в настоящее время остается основным диагностическим методом повреждений и заболеваний позвоночника. В подавляющем большинстве случаев в качестве более распространенного метода, который позволяет визуализировать поврежденные структуры позвоночника, является обзорная рентгенография в 2 проекциях (боковая и переднезадняя). Это безболезненное исследование направлено на изучении костных структур, которые в свою очередь отображаются при помощи рентгеновских лучей на специализированной пленке или бумаге. Наиболее часто рентгенографию применяют для диагностики остеохондроза. Основными рентгенологическими симптомами, позволяющими дифференцировать дегенеративные изменения позвоночника, являются изменение соотношения высоты между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, нестабильность в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании. Этот метод получил название функциональной рентгенографии.