Страница 93 из 118
Формулировка диагноза
При ХАИ органы и системы поражаются в разной степени и в разнообразных сочетаниях.
Алкогольная болезнь рассматривается как группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола (этилового спирта) (
В. А. Клевно, О. В. Зайратьянц, Ф. Г. Забозлаев, 2022).
Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении
острой
(при отравлении) и
хронической (хроническая алкогольная интоксикация и алкоголизм)
форм.
Диагноз «синдром зависимости от алкоголя (
алкоголизм
)» юридически устанавливается
только психиатром
или
наркологом
.
Хроническая алкогольная интоксикация
фактически представляет собой системное заболевание
(алкогольная болезнь)
. Данный диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом (или судебно-медицинским экспертом) с учетом полиорганности ее соматических (висцеральных) проявлений.
В своей практической деятельности клиницисты только в 60 % случаев относят алкогольную поливисцеропатию к основной или фоновой патологии, а в 40 % – к сопутствующему заболеванию, что является ошибкой.
NB!
Алкогольная поливисцеропатия всегда является основной (фоновой) болезнью и не может быть сопутствующей патологией.
При формулировке диагноза алкогольной болезни выделяется алкогольная патология наиболее пораженного органа (органа-мишени), которая по тяжести повреждения и яркости клинико-морфологических проявлений выходит на первый план. Ее указывают в качестве
основного или сочетанного заболевания.
Клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, уступающие по тяжести и, в случае летального исхода, роли в танатогенезе, обозначаются как фоновая патология (алкогольная поливисцеропатия или ХАИ).
В случае
летального исхода
от
острой алкогольной интоксикации
–
отравления этанолом (этиловым спиртом) и/или его суррогатами
(Т51.0), последнее всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) – первоначальная причина смерти.
После указания в диагнозе термина
«хроническая алкогольная интоксикация»
, который является групповым понятием, ставится двоеточие и далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляются нозологические единицы алкогольной органной патологии (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.).
При
хронической алкогольной интоксикации
, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение какого-либо одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение: острый алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозе
хроническая алкогольная интоксикация
с перечислением поражения прочих органов выставляется как
фоновое заболевание.
ВАЖНО: Алкогольное отравление может наступить
на любой стадии алкогольной болезни.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) представлены следующие алкогольные поражения отдельных органов, которые отнесены в разные рубрики.
✓
Алкогольная болезнь печени
(XI кл., рубрика К70–К70.9):
• К70.0 – Алкогольная жировая дистрофия печени;
• K70.1 – Алкогольный гепатит;
• К70.2 – Алкогольный фиброз и склероз печени;
• К70.3 – Алкогольный цирроз печени;
• K70.4 – Алкогольная печеночная недостаточность;
• K70.9 – Алкогольная болезнь печени неуточненная.
✓
Алкогольная кардиомиопатия
(IX кл. МКБ-10, рубрика I42.6);
✓
Хронический алкогольный панкреатит, в том числе с обострением
(XI кл., рубрика К86.0) и др.;
✓
Алкогольные заболевания нервной системы:
• VI кл., рубрика G31.2 – Дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем (алкогольная энцефалопатия);
• G 62.1 – Алкогольная полинейропатия;
✓
Психические расстройства:
• F10.0 – Острое отравление, вызванное употреблением алкоголя;
• F10.1 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: Пагубное употребление;
• F10.2 – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя: синдром зависимости (хронический алкоголизм);
• F10.3 – Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя;
• F10.4 – Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя.
Важно уточнить, что F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) является частью СЗА и кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту при выраженной тяжести расстройств.
Это диагноз уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений:
• F10.30… неосложненное;
• F10.31… с судорожными припадками;
• F10.39… БДУ (без дополнительных уточнений).
NB!
В диагнозе
не допускается
подменять терминами
«токсический», «алиментарный» или «смешанный»
алкогольное поражение органов при соответствующих нозологических единицах из группы алкогольных висцеропатий (алкогольный цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия и др.).
Примеры формулировки клинического диагноза
1. Основное заболевание
:
отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) – Т51.0, Х45.
Фоновое заболевание
. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит (F10.1).
Осложнения основного и фонового заболевания
: отек головного мозга.
2. Основное заболевание
:
алкогольная кардиомиопатия (I42.6).
Фоновое заболевание
: