Страница 51 из 118
. Повышение температуры тела до 37,4 °C. Кожные покровы землистой окраски. Отеков нет. Телеангиэктазии на коже лица, передней поверхности грудной клетки, спине. Пальмарная эритема. Над легкими дыхание жесткое, справа от угла лопатки ослабленное. ЧДД 20 в мин. ЧСС 88 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. На передней поверхности брюшной стенки определяются варикозно расширенные вены. Живот увеличен в размере за счет ненапряженного асцита. При пальпации печень +4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции с бугристой поверхностью. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Рентгенография органов грудной клетки:
очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.
На ЭКГ:
ритм синусовый с ЧСС 75 в мин. Нормальное положение ЭОС.
В клиническом анализе крови:
Hb – 92 г/л, эритроциты – 3,9 ^12/л, MCV – 104,5 фл., лейкоциты – 6,3 10^9/л, тромбоциты – 66,0 ^9/л, СОЭ – 19 мм/ч.
В биохимическом анализе крови:
гипопротеинемия: общий белок 48 г/л; альбумин 17 г/л; креатинин 88 мкмоль/л; глюкоза 3,7 ммоль/л; АЛТ 37 ед/л; АСТ 88 ед/л; общий билирубин 34 мкмоль/л.
Коагулограмма:
АЧТВ – 44, протромбин по Квику – 41, МНО – 2, тромбиновое время – 17.
УЗИ органов брюшной полости:
печень 21 см, диффузно неоднородная, повышенной эхогенности, край бугристый. Холедох 5 см, билиарная сеть не расширена. Селезенка 14,0 × 7,0 см, однородная. Заключение: хронический панкреатит. Цирроз печени. Гепатоспленомегалия. Асцит.
ЭГДС:
Смешанный гастрит. Варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету.
Таким образом, у пациента выявлены:
алкогольный анамнез;
кахексия;
гепатоспленомегалия;
асцит;
варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету;
макроцитарная анемия, тромбоцитопения;
гипоальбуминемия, низкий протромбин.
За время наблюдения состояние пациента, обусловленное портальной гипертензией, печеночной энцефалопатией, оставалось тяжелым, и, несмотря на проводимую терапию, прогрессивно ухудшалось.
На вторые сутки от момента госпитализации констатирована биологическая смерть.
Сформулирован следующий
клинический диагноз
на сессию:
Основное заболевание:
цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлд-Пью.
Фон:
хроническая алкогольная поливисцеропатия: алкогольная энцефалопатия, алкогольная полинейропатия, алкогольный панкреатит.
Осложнения:
синдром портальной гипертензии: гепатоспленомегалия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 2 ст. по Пакету. Печеночная энцефалопатия. Кахексия. Макроцитарная анемия, тромбоцитопения. Пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.
Патолого-анатомический диагноз
Основное заболевание:
Алкогольный мелкоузловой цирроз печени.
Фон:
Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия: атрофия коры в лобных и затылочных долях, внутренняя гидроцефалия, фиброз мягкой мозговой оболочки, алкогольная кардиомиопатия, алкогольная полинейропатия (клин.), алкогольный панкреатит в стадии обострения с мелкими фокусами стеатонекрозов. Атрофия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов.
Осложнения:
Синдром портальной гипертензии: спленомегалия (300 г). Острые язвы пищевода и антрального отдела желудка. Двусторонний гидроторакс (по 300 мл). Асцит (6000 мл). Двусторонняя нижнедолевая очаговая сливная пневмония. Отек легких. Отек головного мозга и дислокация его ствола.
Сопутствующие заболевания:
Хронический слизисто-гнойный бронхит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит вне обострения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.