Страница 47 из 118
атеросклероз аорты, II стадия, 2 степень (площадь поражения до 40 %). Гипертоническая болезнь II стадии (II1.9) (концентрическая гипертрофия сердца: масса сердца 550 г, толщина стенки левого желудочка – 2,0 см, стенки правого желудочка – 0,4 см, толщина межжелудочковой перегородки – 1,8 см). Сахарный диабет 2 типа (по клиническим данным). Эрозивный гастрит.
Алкоголь способен существенно изменить количественный и качественный состав микрофлоры кишечника. Он приводит к синдрому избыточного бактериального роста (СИБР) в тонком кишечнике. Предполагается, что в основе избыточного роста микроорганизмов лежат нарушение оттока желчи под влиянием этанола, дисмоторика кишечника, снижение кислотности в желудке и изменения иммунного статуса. В условиях интенсивного роста бактерии начинают усиленно метаболизировать этанол. В результате как в просвете кишечника, так и в портальном кровотоке повышается концентрация ацетальдегида – промежуточного продукта метаболизма этанола и одного из решающих факторов в патогенезе АБП. Под воздействием ацетальдегида снижается барьерная функция кишечной стенки за счет воздействия на белки плотного и адгезионного контакта.
Помимо СИБР, алкоголь приводит к изменению таксономического состава микрофлоры – дисбиозу, нарушающему нормальное функционирование ЖКТ, который заключается в активном росте грамотрицательных бактерий. Последние являются источником эндотоксинов, активирующих печеночные макрофаги и приводящих к продукции провоспалительных цитокинов – ФНО- альфа, интерлейкинов 1 и 6.
CИБР может привести к повреждению слизистой оболочки тонкой кишки и нарушению всасывания витаминов (В
1
, В
6
, В
12
, А, Е, К, фолиевой кислоты), цинка и других микроэлементов, происходит потеря белка. Погибают полезные микроорганизмы – обитатели кишечника, которые вырабатывают витамины группы В. По истощении витаминного депо (запаса витаминов группы В) наступает авитаминоз, который является основной причиной тяжелых нервных осложнений алкоголизма. Развивается алкогольный энтерит, основным проявлением которого является диарея.
Алкоголь-ассоциированное поражение боронхолегочной системы
Известно, что больные алкоголизмом чаще, чем люди, воздерживающиеся от употребления спиртного, оказываются восприимчивы к инфекционным заболеваниям дыхательных путей (пневмониям, абсцессам и прочей патологии). Это происходит благодаря следующим предрасполагающим факторам:
✓ снижение гуморального и клеточного иммунитета;
✓ нарушение нормального биоценоза верхних дыхательных путей;
✓ нарушение состава и секреции сурфактанта;
✓ увеличение проницаемости мембран альвеол;
✓ нарушение механического и целлюлярного клиренса дыхательных путей.
Из-за сниженного кашлевого рефлекса они склонны к аспирации посторонних предметов и рвотных масс, что сопряжено с опасностью аспирационной пневмонии.
Учитывая то, что главным спутником злоупотребления алкоголем является курение, у лиц с СЗА в структуре коморбидной патологии часто встречается хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У них также отмечается склонность к образованию бронхоэктазов.
Выявлена причинно-следственная связь между употреблением алкоголя и заболеваемостью или течением таких инфекционных болезней, как туберкулез и ВИЧ. Число больных алкоголизмом среди пациентов с туберкулезом легких особенно велико, среди мужчин оно колеблется от 10 до 80 %. Туберкулез у больных алкоголизмом связан как со снижением сопротивляемости организма, так и с факторами психосоциального характера.
Алкоголь-ассоциированное поражение почек
Алкоголь-ассоциированное поражение почек может проявляться несколькими синдромами.
Острое повреждение почек (ОПП)
– повышение уровня сывороточного креатинина на ≥ 0,3 мг/дл (≥ 26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥ 50 % (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤ 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч. Исходным уровнем креатинина также в ряде случаев может считаться наименьший уровень за последние 3–12 месяцев.
Стадии ОПП:
✓
1A
– увеличение креатинина ≥ 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем;
✓
1B
– то же, но ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л);
✓
2
– увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным;
✓
3
– увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥ 4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии.
Варианты ОПП при АЦП
1.
Преренальное ОПП
– самая частая причина ОПП у госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП (до 45 % всех случаев). Основная причина – гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой и мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20 % раствором альбумина.
2.
Ренальное ОПП
наблюдается в 43 % случаев и представлено, согласно критериям Консенсуса Международного клуба по изучению асцита (International Club of Ascites, ICA) (адаптация KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes), двумя вариантами:
✓
острый канальцевый некроз
(ОКН) (на фоне применения нефротоксичных препаратов, НПВП, рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, при КТ, токсичного воздействия желчных кислот и др.);
✓
гепаторенальный синдром с критериями острого повреждения почек
(ГРС-ОПП) – жизнеугрожающее и потенциально обратимое нарушение функции почек, вызванное системным воспалением и (или) спланхнической и системной вазодилатацией у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, портальной гипертензией и асцитом, при котором наблюдается повышение креатинина до уровня, соответствующего критериям ОПП (на ≥ 26,5 мкмоль/л от исходного за 48 ч и (или) на ≥ 50 % от исходного за 7 суток).
Продолжение табл. 2
3.
Постренальное ОПП
встречается реже.
ОПП может возникать на фоне острой и хронической болезни почек.
Острая болезнь почек (ОБП)
– этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели. Помимо этого, к критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м
2