Страница 105 из 118
Терапия алкогольной поливисцеропатии
Терапия алкгольной поливисцеропатии проводится с учетом общего состояния пациента и наличия коморбидной патологии
в строгом соответствии с разработанными клиническими рекомендациями
и включает медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.
К
немедикаметозным методам
лечения алкоголь-ассоциированных состояний относятся следующие:
✓ прекращение приема алкоголя;
✓ исключение воздействия гепатотропных и гепатотоксичных веществ и приема лекарственных средств без назначения врача;
✓ умеренная физическая активность с ограничением выраженных и чрезмерных физических нагрузок, включая прогулки на свежем воздухе, избегая длительной и чрезмерной инсоляции;
✓ нутритивная поддержка, в том числе энтеральное и парентеральное питание растворами белков (при снижении синтетической функции печени);
✓ ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом.
Нутритивная поддержка
У подавляющего большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляют алиментарные нарушения. Наиболее часто наблюдаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина (витамин В
1
), фолиевой кислоты, пиридоксина (витамин В
6
), цинка, витаминов А и D, поэтому пациентам с АБП показано полноценное энтеральное питание, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам с поступлением в достаточном количестве макро- и микронутриентов, витаминов, что помогает предотвратить потерю веса и, как следствие, саркопению. Рекомендовано назначить калорийный пищевой рацион (35–40 ккал/кг массы тела) с высоким содержанием белка (1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Белок в рационе пациента с АБП должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Калорийность пищи обеспечивается адекватным поступлением жиров и углеводов. При невозможности получения необходимого количества питательных веществ из пищи необходимо использовать специальное энтеральное питание.
Пациентам с АБП и наличием признаков ПЭ рекомендовано ежедневное потребление белка от 1,2 до 1,5 г/кг с целью снижения выраженности гипераммониемии, но количество белка в рационе следует ограничивать только в индивидуальных случаях белковой интолерантности. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3 стадиях ПЭ), в основном за счет белков растительного и животного происхождения. После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г/сут (до 1,5 г/кг).
Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме, однако следует помнить, что больным ЦП свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина.
Кроме того, метаболизм углеводов требует повышенного расхода тиамина, что может приводить к возникновению его острого дефицита и провокации энцефалопатии Вернике, поэтому любое введение углеводов требует превентивного назначения тиамина.
Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактоацидоза. Учитывая способность пищевых волокон стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, снижать проницаемость кишечной стенки, адсорбировать токсические субстанции, возможно их использование для уменьшения степени бактериальной транслокации у больных АЦП, осложненным асцитом и, соответственно, профилактики спонтанного бактериального перитонита. Пища больного АБП должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов. При нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.
В одном руководстве невозможно описать медикаментозное лечение всех алкоголь-ассоциированных состояний, поэтому рассмотрим тактику ведения больных с отдельными заболеваниями.
Медикаментозная терапия
включает подходы к восстановлению функции печени и других вовлеченных органов.
Основные принципы медикаментозного лечения АБП
✓ системные глюкокортикостероиды (преднизолон) – при лечении гистологически верифицированного тяжелого острого гепатита/ активного АЦП;
✓ детоксицирующие вещества;
✓ гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин и др.;
✓ назначение антибиотиков (по показаниям);
✓ парентеральное питание (по показаниям).
Пациентам с
алкогольным гепатитом тяжелого течения
при отсутствии активной инфекции (индекс Маддрея ≥ 32, MELD ≥ 20) рекомендовано начинать терапию с ГКС (преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут). Преднизолон назначают внутрь в дозе 40 мг/сут на 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль. Пациентам с АлГ тяжелого течения, не ответившим на лечение ГКС на 7 день (индекс Лилль ≥ 0,45), рекомендовано прекратить терапию преднизолоном ввиду ее неэффективности.
При АлГ легкой и средней степени тяжести применение ГКС не показано. При АЦП классов А и B по Чайлд-Пью рекомендовано назначить адеметионин.
Лечение декомпенсированного алкогольного цирроза печени
I. Компенсация хронической портальной гипертензии.
1. Лечебный лапароцентез.
2. Активная диуретическая терапия:
Окончание таблицы
✓ фуросемид (40–160 мг/сут)/торасемид (5–30 мг/сут), с уменьшением дозы по мере уменьшения отеков;
✓ спиронолактон 100–400 мг/сут.
(Алгоритм ведения пациентов с ЦП с асцитом – см. Приложение 8.)
3. Ограничение потребление натрия
(
суточное потребление натрия не должно превышать более 80 ммоль в день – 2 г натрия, что соответствует 5 г соли).
4. Перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола) или карведилола).
II. Компенсация белковой недостаточности: альбумин.
III. В случае развития ПЭ, а также для ее профилактики и коррекции гипераммониемии – Орнитин (9–18 г/сут внутрь или 20–30 г/сут в/в в течение 3–8 дней) – перманентно (сочетанное применение неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолола
)
или карведилола).
IV. Санация кишечника:
Лактулоза 15–30 мл каждые 12 ч; рифаксимин 800 мг/сут.
V. Антибактериальные средства – по показаниям (асцит-перитонит и др.).