Страница 56 из 365
Гипофибриногенемия, молекулярные аномалии фибриногена сопровождаются повышением тромбинового времени свертывания (в норме 12 – 17 с). При ДВС-синдроме, гипергепаринемии отмечается снижение значений тромбинового времени. При исследвании конечного этапа свертывания крови также определяют рептилазное время плазмы (в норме 28 – 32 с) и фибриноген по Рутбергу (8 – 14 г/л).
К исследованию основных физиологических антикоагулянтов относятся антитромбопластиновая активность сыворотки крови по В. В. Черной (в норме 100 ± 10%), толерантность плазмы к протаминсульфату составляет 7 – 9 с.
При дифференциальной диагностике используют клинические методы исследования:
1. Определение резистентности (сопротивляемости) капилляров. На кожу исследуемого накладывают присасывающую банку. Если в этом месте появляются точечные кровоизлияния, то проба считается положительной.
2. Симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. На плечо накладывается широкий эластичный бинт. За положительный результат считают возникновение точечных кровоизлияний на предплечье или локтевом сгибе по прошествии 5 мин (с того момента, как был наложен бинт). Положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского указывает на сосудистый фактор, обусловленный нарушением тромбоцитарной функции.
3. Симптом щипка Юнге по своему значению аналогичен симптому Румпеля – Лееде – Кончаловского. Симптом считается положительным при появлении точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу больного под ключицей.
4. Определение времени кровотечения по Дуке, когда на мочку уха пациента наносят ранку иглой Франка с выдвинутым на 4 мм стилетом. В норме кровотечение продолжается в течение 1 – 2 мин. Многие геморрагические диатезы, особенно связанные с нарушением функции тромбоцитов, сопровождаются удлиненным временем кровотечения.
Таким образом, для выявления патогенеза геморрагических диатезов в каждом определенном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям.
Самыми значимыми являются: длительность кровотечения, свертываемость крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов, резистентность капилляров, протромбиновый индекс.
Как правило, вазопатии характеризуют баночная проба, определение резистентности капилляров, симптомы Хигута, а длительность кровотечения, ретракция сгустка и определение количества кровяных пластинок дают представление о тромбоцитопатиях.
Определение протромбинового индекса (времени) помогает судить об активности отдельных фаз свертывания крови.
КОАГУЛОПАТИИ
Гемофилия является ярким примером геморрагических диатезов, обусловленных нарушением системы свертывания крови. В основе патогенеза гемофилии лежит нарушение первой фазы коагуляции вследствие отсутствия в плазме неактивной тромбокиназы (тромбопластиногена) и невозможности в дальнейшем правильного образования тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент кровотечения или травмы. Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям, генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Это заболевание передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Болеют только мужчины, женщины являются только латентными (скрытыми) носителями дефектного гена, кодирующего синтез белков, отвечающих за коагуляцию: VIII:K и VIII:KAг, VIIIФВ. Ген VIII:K самый крупный ген из всех известных генов человека, состоит из 186 оснований, синтез происходит в лимфоцитах.
В 1980 г. Э. Тадденхемом был выделен VIII фактор человека в чистом виде, состоящий из VIII:К, VIII:КАг, VIII:ФВ. Плазменный VIII фактор является крупномолекулярным белком с массой 19 000 – 24 000 дальтон.
Субъединица VIII:ФВ способствует агрегации тромбоцитов с ристоцетином и их адгезии к поврежденной сосудистой стенке. Синтез VIII:ФВ протекает в эндотелии сосудов. Необходимо отметить, что ген, кодирующий синтез VIII:ФВ, локализован на двенадцатой хромосоме, а ген, отвечающий за кодирование VIII:K VIII:AKг – на Х-хромосоме.
Все дочери больного гемофилией являются кондукторами (т. е. носителями) этого заболевания. Вероятность рождения от таких матерей мальчика, больного гемофилией, составляет 1 : 4 (т. е. у 50% сыновей). Здоровые сыновья не передают болезнь детям. У женщин-носителей в крови при исследованиях имеет место умеренное снижение уровня VIII и XI факторов, кровоточивость, как правило, возникает только при больших хирургических вмешательствах. Редко встречаются «симптоматические носители гемофильного гена» (женщины, которые имеют легкую склонность к кровоточивости). Истинная гемофилия у женщин может быть:
1) следствием того, что мать являлась носителем гемофильного гена, а отец был болен гемофилией;
2) следствием тестикулярной феминизации женщины;
3) если женщина-носитель гемофильного гена имеет синдром Тернера (ХО) или спонтанную мутацию в Х-хромосоме отца.
Известно много случаев гемофилии, не обусловленных вышеуказанными причинами. Такие гемофилии возникают в связи с мутациями в сперматогенезе.
Гемофилии бывают трех типов:
1) гемофилия А (дефицит фактора VIII);
2) гемофилия В (дефицит фактора IX);
3) гемофилия С (дефицит фактора X).
Гемофилия А – самое распространенное заболевание из группы коагулопатий, оно обусловлено генетически деформированным синтезом молекулы фактора VIII, которая приобретает аномальную структуру и извращение функции. Все эти факторы обусловливают клинику заболевания, ведущим симптомом в которой является постоянная тенденция к кровотечениям (склонность). Тяжесть спонтанных кровотечений находится в прямой зависимости от процентного содержания VIII фактора:
1) полное отсутствие VIII фактора (менее 1% от нормального) приводит к тяжелым кровотечениям, гемартрозам с возможной последующей инвалидизацией, глубоким тканевым гематомам;
2) фактор VIII с уровнем от 1 до 5% от нормального обусловливает среднюю тяжесть гемофилии, при которой имеют место тяжелые и длительные кровотечения после минимальных травм, «спонтанные» кровотечения и гемартрозы;
3) при уровне фактора VIII между 5 и 25% от нормального заболевание протекает в легкой форме, характеризуется длительными кровотечениями после небольших травм и хирургических вмешательств;
4) фактор VIII от 25 до 50%. В данном случае кровотечения возникают только после значительных травм и обширных хирургических операций;
5) при содержании 50% фактора VIII и выше повышенной кровоточивости не наблюдается.