Страница 28 из 179
Когда бензодиазепины абсорбируются в желудке, процесс впитывания происходит достаточно медленно и поэтому они имеют длительный срок действия. Тем не менее, существуют значительные различия в продолжительности действия и эффектах различных бензодиазепинов, которые учитываются при назначении.
Таблица 7–2 показывает время, требуемое для метаболизма половины принятой дозы некоторых широко используемых бензодиазепинов. Бензодиазепины длительного действия, такие как Valium, рассматриваются как самые эффективные при стремлении поддержать постоянную дозировку препарата на длительный период, например, когда пациент страдает повышенным беспокойством. Бензодиазепины, имеющие короткий и умеренный срок действия, более подходят при лечении бессонницы, когда желательно исчезновение эффектов препарата к утру.
Таблица 7–2. Динамическая классификация бензодиазепинов
Тип ∙ Период растворения (в часах)
— Долгий период растворения:
Флюразепам (Dalmane) ∙ 40-250
Диазепам (Valium) ∙ 30-200
— Средний период растворения:
Алпразолам (Хаnах) ∙ 6-20
Лоразепам (Ativan) ∙ 10-20
Оксазепам (Serax) ∙ 5-15
— Короткий период растворения:
Триазолам (Halcion) ∙ 1,5-5
Психотерапевтическое использование бензодиазепинов
Существует ряд причин, определяющих коммерческий успех бензодиазепинов. Первая: они эффективно помогают при беспокойстве и вызывают сон. Действительно, бензодиазепины уникально эффективны в качестве транквилизаторов. Правда, что они ослабляют беспокойство (что было доказано на опытах с людьми и животными) при дозах, не вызывающих двигательные расстройства (атаксию) и подавленность. Для животных действие транквилизатора проверено на определении способности препарата уменьшать страх перед наказанием (см. Главу 5). В ходе опытов крысы были приучены нажимать на рычаг для получения поощрения в форме пищи и воды. Затем, в течение определенного промежутка времени, нажатие рычага начинало сопровождаться электрическим разрядом. В остальные отрезки времени электрический ток был отключен. Как правило, при наличии наказания за нажатие рычага крысы нажимают его значительно реже. Когда уже натренированным животным даются бензодиазепины, вероятность нажатия рычага при наличии наказания возрастает почти до первоначального уровня при дозах, не меняющих вероятность при отсутствии наказания. Клиническая эффективность различных бензодиазепинов, наблюдавшаяся у человека, тесно связана с такими эффектами, снижающими страх перед наказанием, и по этой причине облегчение наказания рассматривается как отличная построенная на животных модель человеческого беспокойства. Фактически, новые успокоительные были открыты с помощью этой модели на основе облегчающих наказание эффектов. Хотя другие депрессанты также имеют подобные эффекты, ни один не является таким эффективным в этом отношении, как бензодиазепин. Это одна из причин рассмотрения бензодиазепинов в качестве препаратов, обладающих уникальным успокаивающим действием.
Сильные транквилизирующие действия бензодиазепинов проявляются при дозах, которые продуцируют серьезные побочные эффекты. Хотя при принятии бензодиазепинов может проявиться вялость, это меньшая проблема, если сравнивать с теми, что вызывают другие депрессанты. Так как смертельная доза очень велика, вероятность самоубийства или передозировки при приеме бензодиазепинов намного меньше, чем при приеме других депрессантов. Однако, бензодиазепины усиливают действие алкоголя и других депрессантов, и летальные исходы при таких комбинациях не так уж редки. Поэтому, хотя бензодиазепины совсем не такие токсичные, как, например, барбитураты или метаквалон, они тоже подвергают человека риску передозировки.
Кроме лечения беспокойства, бензодиазепины используются и для других целей. Например, они применяются для лечения алкоголизма. Алкоголь и бензодиазепины имеют некоторые общие черты, поэтому отказ от алкоголя легче переносится при помощи бензодиазепинов. Кроме этого, бензодиазепины обладают противоконвульсивным действием. Также они используются в качестве анестетиков для небольших по масштабу и сложности операций, например, в стоматологии, для лечения мускульных спазмов и припадков.
Депрессанты и усиление действия других наркотиков
Если рассматривать депрессанты в этом контексте, то все они имеют тенденцию усиливать действие друг друга. То есть, эффект от смешанных доз намного выше стандартной дозы одного депрессанта и его трудно предугадать. Этот момент является одним из самых опасных при употреблении всех препаратов. Огромное количество смертей от передозировки происходят не столько от принятия большой дозы одного препарата, сколько от смешивания различных препаратов. Алкоголь, барбитураты, небарбитуратные успокоительные (квалюды, мепробамат) и бензодиазепины, — все они реагируют между собой и производят дополнительные эффекты. Это происходит также и при их смешивании с героином и другими опиатами. Во многих случаях летального исхода при приеме героина, причину смерти ищут в его передозировке, но, в действительности, смерть наступает от комбинации с алкоголем или другими успокоительными препаратами (см. Главу 9). В соответствии с данными Национального Института по Злоупотреблению Наркотиками самое большое количество смертей от передозировки наркотиков в США происходит от употребления алкоголя совместно с другими депрессантами. Такая комбинация депрессантов убила Элвиса Пресли, так случается с тысячами людей ежегодно.
Подобные проблемы встречаются также и при приеме небольших доз. Предположим, молодой женщине прописан Valium для преодоления кризисной ситуации в семье. Допустим, после принятия препарата она встречается с друзьями за ужином и выпивает две бутылки пива. Возможно, в обычных обстоятельствах она бы вполне нормально перенесла такую дозу алкоголя, но так как перед этим она приняла Valium, это могло привести к достаточно сильному опьянению. И если она попытается добраться на машине домой после такой комбинации, потеря двигательной координации может закончиться фатально. Предполагается, что комбинации алкоголя с успокоительными препаратами является более частой причиной автокатастроф, чем просто алкогольная интоксикация. Никогда не смешивайте депрессанты с алкоголем.
Толерантность и зависимость
Существует толерантность к бензодиазепинам и перекрестная толерантность между ними и другими депрессантами. Скорость возникновения толерантности к бензодиазепину зависит от дозировок. Появление синдрома абстиненции, связанной с отказом от бензодиазепинов, наблюдается редко, т. к. для его появления необходимы большие дозы. Когда же все-таки наблюдается синдром абстиненции, то он похож на симптомы при отказе от алкоголя и барбитуратов, но не так серьезен. Большинство бензодиазепинов препараты длительного действия с периодом полураспада более одного дня, и активные метаболиты присутствуют в крови еще дольше. Таким образом, симптомы абстиненции могут появляться через несколько дней и могут длится примерно месяц. Основными симптомами являются ответная бессонница, беспокойство, дрожь, повышенное слюноотделение и даже такие серьезные последствия, как возникновение конвульсий. Одной из проблем в оценке абстинентного синдрома является отличие симптомов, вызванных отказом от наркотика, от симптомов, для подавления которых наркотик был применен. Например, обширная полемика по поводу препарата Valium разворачивается благодаря автобиографической книге и фильму "Я танцую так быстро как только могу", написанной Барбарой Гордон в 1979 году. Гордон была преуспевающей профессиональной танцовщицей и поддерживала свое состояние по совету врача очень высокими дозами препарата. Когда она решила отказаться от него, ее врач просто посоветовал ей прекратить принимать препарат, вместо того, чтобы помочь ей отказаться от него. Это, конечно, было неправильное решение. Гордон ярко описывает симптомы при ее отказе от препарата: