Страница 4 из 14
– А чем именно опасен данный процесс или действие?
Наличие опасности далеко не всегда приводит к происшествиям. А реализовавшуюся опасность мы воспринимаем как происшествие с теми или иными последствиями.
Важно помнить:
А) опасность рождает риск;
Б) опасность априори присутствует в «опасном» процессе или действии.
– Что такое «Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА»?
«Диаграмма ГАЛСТУК-БАБОЧКА» (ДГБ) – графическое изображение риска, на котором представлены следующие элементы и их взаимосвязи:
– опасность,
– риск-фактор,
– барьеры,
– инициирующее событие,
– опасное событие,
– возможные сценарии реализации риска.
Кроме того, как метод оценки и анализа рисков, ДГБ через визуализацию устанавливает связи между элементами риска и задает правила работы с ними.
Глава 1. Общепринятая практика расследования происшествий, термины и определения
1.1. Общепринятая практика, термины и определения
В крупных Компаниях при расследовании производственных происшествий используются внутренние локальные нормативные документы (далее ЛНД), регламентирующие сам процесс, используемые методы, термины и определения. Общим в правилах расследования является установление причин конкретного происшествия и разработка мероприятий, направленных на их устранение и недопущение аналогичных происшествий в будущем.
Причины происшествий в ЛНД различных компаний классифицируются как технические и организационные, непосредственные и корневые, основные и сопутствующие. Наиболее распространенная методология расследования происшествий, применяемая в крупных нефтегазовых компаниях, использует следующие основные понятия или их аналоги:
– Критический ФАКТОР;
– Непосредственная причина;
– Системная причина;
– Корректирующее мероприятие.
Указанные термины имеют следующие определения в Порядке расследования происшествий ООО «РН-АЭРО» (далее «Порядок РН-АЭРО») [3]:
КРИТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий;
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), возникшие в результате определенных событий и повлёкшие за собой происшествие;
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия;
КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: – мероприятия, направленные на устранение и предотвращение причин возникновения происшествий.
Также в Положении о расследовании происшествий в группе Газпром (далее «Положение Газпром») [4] используется термин:
ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ – это факт, при отсутствии которого происшествие не случилось бы.
Несложно догадаться, что ЗНАЧИМЫЙ ФАКТ в «Положении Газпром» – это примерно то же, что КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР в «Порядке РН-АЭРО».
В Требованиях к проведению внутреннего расследования ООО «Газпромнефть-Снабжение» (далее «Требования ГПН-С») [12] так ОПРЕДЕЛЕНЫ ОСНОВНЫЕ/БАЗОВЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ – обстоятельства (действия или условия), создавшие условия для появления или проявления непосредственной причины происшествия. Данный термин также можно считать аналогом КРИТИЧЕСКОГО ФАКТОРА.
В регламенте по расследованию происшествий Иркутской нефтяной компании (далее «Регламент ИНК») [5] используются определения, близкие к приведенным выше терминам «Порядка РН-АЭРО»:
«…факторы, которые непосредственно могли повлиять на возникновение происшествия или отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или существенно уменьшить тяжесть его последствий. Указанные события (действия) являются КРИТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ ПРОИСШЕСТВИЯ».
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – Обстоятельства (действия или условия), возникшие в результате действия или бездействия конкретных лиц и повлекшие за собой происшествие.
СИСТЕМНЫЕ ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЯ: – Меры административного контроля системы управления ОТ и ПБ, оказавшиеся неэффективными для предотвращения происшествия или и вовсе отсутствовавшие.
Вышеперечисленные термины и определения, используемые при расследовании происшествий, демонстрируют как значимые различия в подходах, так и ограниченное количество базовых смыслов, которые достаточно полно отражены в четырех вышеупомянутых терминах в редакции «Порядка РН-АЭРО».
Большой проблемой при практическом использовании в расследовании происшествий вышеперечисленных терминов является отсутствие общепринятой системы их применения, основанной на многочисленных всеми признанных примерах, правил формулирования, тестов на оценку корректности и уместности для каждого конкретного происшествия. Кроме того, хотя сама методология расследования происшествий, предполагающая:
– определение критических факторов или основных причин происшествия, построения цепочки событий – так, как это делается, например, в модели «Швейцарский сыр»[5] [6] (см. рис. 2.4),
– выявление по построенной цепочке событий непосредственных причин происшествия и генерирующих их системных причин,
– извлечение уроков,
– формирование корректирующих/реагирующих/предупреждающих и т. п. мероприятий,
в различных компаниях, как правило, базируется на методологии компании Du Pont[6] – в них при этом отсутствует как единство используемой терминологии, так и практики ее применения.
Расследование любого происшествия должно установить критический фактор, он же ключевая причина, он же основная причина и т. п. Но у происшествия практически никогда не бывает единственной причины, следовательно, необходимо иметь критерии, по которым можно отличить критический фактор от любых других обстоятельств. Аналогично, необходимо иметь критерии, чтобы различать непосредственные и системные причины происшествия. Одних определений терминов недостаточно, чтобы корректно в процессе расследования выявить критические факторы, непосредственные и системные причины и так далее. Например, под критический фактор, определяемый как:
– действия и условия, которые непосредственно повлияли на ход событий и отсутствие которых могло бы предотвратить происшествие или уменьшить тяжесть последствий,
в любом происшествии с участием человека идеально подходит факт его рождения. Понятно, что если бы человека не было, то и данного происшествия с ним тоже не было бы. Или другой универсальный критический фактор – процесс, в ходе реализации которого произошло происшествие. Если случилось ДТП, то критический фактор – движение по автомагистрали, например. Если Вы споткнулись и упали на лестнице, то критический фактор – Ваше перемещение по лестнице.
Такие примеры «критических факторов», с одной стороны, абсолютно точны и соответствуют определению, с другой стороны – так же абсолютно бесполезны, поскольку на следующем этапе «устрани причину происшествия» иные корректирующие меры, кроме как отказаться от выполнения опасного процесса и/или сменить субъект не вытекают из таких «причин». Таким образом, получается, что в вышеизложенных примерах корректирующее мероприятие – это отказаться от передвижения по лестнице, по автомагистрали и/или отменить закон всемирного тяготения. Подобные решения, конечно, эффективны, но совершенно невыполнимы.
Разумеется, приведенные выше примеры – это своего рода гротеск, но с подобными проблемами при формулировании критического фактора во время проведения расследования сталкиваются все специалисты. Изучение кейсов расследования происшествия показывает, что на практике такая «глубина» – не редкость.
В расследовании происшествий часто рекомендуется использовать метод «5-ти почему» [7], разработанный для изучения коренных причин, формирующих ту или иную проблему. Умелое применение данного метода позволяет выявить «первопричину», но когда мы говорим о происшествии возникает еще как минимум два вопроса:
5
Данная модель была предложена Джеймсом Ризоном (James T. Reason) в 1990 году для того, чтобы наглядно представить причины возникновения и развития авиапроисшествий. Используется в управлении рисками в области авиации, инжиниринга и медицины. Иногда ее также называют моделью кумулятивного действия (cumulative act effect).
6
Двести лет успешного опыта управления опасными производствами позволили компании DuPont («Дюпон») стать крупнейшим в мире консультантом по промышленной безопасности. В организации считают, что за травматизм и устойчивость производства отвечают не вещи, а люди. Следовательно, в основе промышленной безопасности лежит соответствующее поведение людей, причем управлять этим поведением обязан менеджмент. (Татьяна Данилова,
https://atomicexpert.com/page3178548.html