Страница 64 из 121
5. Желчные пути
Исследования над вытеканием желчи, соответственно сложным физиологическим условиям, привели к гораздо более многообразной методике операции, чем при изучении остальных пищеварительных жидкостей. Собака, как и другие принятые у нас подопытные животные, наряду с печенью имеет резервуар, в котором собирается желчь, откуда она через выводной проток проходит в пищеварительный канал. Если наложить фистулу на желчный пузырь и перевязать d. choledochus, то мы можем установить, как происходит выработка желчи в печени. Но если мы отведем нормальное устье d. choledochus наружу, то можем исследовать, при каких условиях в смысле времени желчь переходит в пищеварительный канал. Фистула на протяжении d. choledochus дает почти то же, что и фистула желчного пузыря: вытекание желчи так же непрерывно, как и из последней.
В настоящее время в нашем распоряжении имеются более или менее подходящие способы для наложения фистул в трех названных частях желчных путей. Если производится «острая» операция, т. е. если не стремятся сохранить фистулу способной функционировать долгое время, то способ этот является легким и не требует никаких особых мероприятий. Трудности начинаются, как только речь заходит о наложении постоянных фистул.
A. Фистула желчного пузыря
Легче всего наложить фистулу желчного пузыря. Если дело заключается только в добывании желчи, то можно приступить к вскрытию желчного пузыря, не перевязывая d. choledochus, так как частичный отток желчи в кишечник (вне опыта даже полный ее отток) приходится только приветствовать как желательное явление, поскольку он обеспечивает нормальное течение пищеварения у оперированных таким образом собак. Но если фистула должна дать точное представление о секреции желчи, то следует начинать операцию с перевязки d. choledochus, иначе в кишечнике всегда теряется неопределенное количество желчи. Во избежание восстановления желчного протока следует перевязать его в двух местах, на расстоянии 2 3 см друг от друга, и между ними вырезать кусок. Замечательно, что способность тканей к регенерации, вообще незначительная у высших животных, в выводных протоках желез становится очень заметной. Операцию самой фистулы желчного пузыря можно производить различным образом, чаще же всего она делается по типу желудочной фистулы. Можно также сначала прикрепить свободный конец желчного пузыря в брюшной ране (по белой линии, непосредственно под мечевидным отростком) и лишь позже вскрыть пузырь, после того, как он срастется кругом с брюшной раной. Такая фистула без канюли неудобна, так как ее приходится постоянно бужировать, иначе она закрывается вследствие сморщивания рубца. Канюли, вводимые в желчный пузырь, устроены по образцу канюль для желудка; нужно отметить, что эти канюли вскоре после операции вываливаются, прежде чем они будут хорошо окружены рубцом. Полный успех операции обеспечивается применением остроумного способа Дастра. Этот способ имеет общее значение, и дальше на него будет указано еще раз при применении его на другом органе, где он оказал еще большие услуги, чем при наложении фистулы желчного пузыря. Он состоит в следующем.
Де- Делают разрез брюшной стенки по белой линии, начиная его, однако, на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка. Через этот разрез схватывают желчный пузырь и вытягивают его. В пузырь обычным путем вводится и прикрепляется канюля, наружный диск которой отвинчивается. Теперь канюлю выводят через брюшную стенку наружу, не пользуясь при этом брюшной раной, а проделав особотверстие с помощью троакара достаточно большого калибра. Это отверстие делается между мечевидным отростком и началом брюшного разреза. На выведенную канюлю навинчивается наружный диск. Отверстие, сделанное с помощью троакара, с самого начала плотно охватывает канюлю; оно легко и прочно заживает, не требуя какого-либо ухода. Брюшная рана, конечно, зашивается. Ту же операцию можно делать и в два приема, что автор даже предпочитает. В таком случае также начинают с брюшного разреза, отыскивают желчный пузырь и через его верхний конец проводят 4 нити. С помощью этих нитей свод желчного пузыря вводят во второй, более маленький, брюшной разрез, сделанный между мечевидным отростком и началом первого разреза. Здесь желчный пузырь вскрывается, его края пришиваются кругом, и в фистулу бводится стеклянная трубка для того, чтобы помешать быстрому закрытию фистулы. Стеклянная трубочка скрепляется с одним из кожных швов. Через 5-11 дней еще раз открывают нижнюю брюшную рану, делают в желчном пузыре продолговатый разрез и вводят в него фистульную трубку без наружного диска. Эта трубка выводится через сделанное раньше отверстие в желчном пузыре. Желчный пузырь и нижний брюшной разрез закрываются швами.
Но и теперь еще у фистулы желчного пузыря есть один существенный недостаток, состоящий в том, что вся желчь вытекает наружу, тогда как в норме имеется своего рода кругооборот желчи и сама желчь становится возбудителем своего отделения; кроме того, при этих условиях желчь не принимает участия в пищеварении. Поэтому нужно было отвести наружу только часть, и притом постоянную, желчи. А. Чермак предложил соответствующий способ, однако не разработав его достаточно. Этот способ основан на своеобразном расположении желчных путей у собаки, как это видно на прилагаемом грубо схематическое рисунке (рис. 7). Если перевязать d. choledochus в обозначенном на рисунке месте, то часть желчи будет оттекать в пузырь и оттуда наружу; остальная часть будет переходить в кишечник, не собираясь предварительно в резервуаре. Важно установить, что происходит с желчью в этом отделе желчных путей: переводится ли она тотчас же после своего отделения в кишечник; застаивается ли она в желчных путях, чтобы лишь во время пищеварения перейти в кишечник, или же она, может быть, при более значительной задержке все-таки попадает через какие-либо выше расположенные анастомозы систему отведенных в фистулу протоков. На трупе А. Чермак проектировал фистулу, которая еще более отвечала бы идеальным требованиям, предъявляемым к фистуле желчного пузыря. Перевязав одну из ветвей d. choledochus, он делает анастомоз между ним и желчным пузырем. Самый пузырь он разделяет на две половины и пользуется для фистулы только той половиной, в которую открывается пересаженная ветвь d. choledochus. В интересах дела чрезвычайно желательно удачное осуществление автором его проекта.
Б. Фистула на протяжении d. choledochus
Фистула d. choledochus in continuo, очевидно, имеет то же значение, что и фистула желчного пузыря, так как переход желчи в кишечник главным образом регулируется сфинктером на конце d. choledochus, потому желчь вытекает из постоянной фистулы d. choledochus постоянно и по мере образования, совершенно так же, как при фистуле желчного пузыря. Вместе с тем фистула d. choledochus не имеет особого физиологического значения, но мы все-таки остановимся на ней, так как она привела к применению особого технического способа, который может быть чрезвычайно полезен для других органов. Это, собственно говоря, тот же способ, который Фодера применил на протоке поджелудочной железы, и он может быть назван прообразом последнего, так как он был описан более чем на 10 лет раньше. Единственная разница между способами авторов состоят в устройстве трубочки, приживляемой в выводном протоке.
Д-р Левашев вводил в d. choledochus T-образную трубочку, состоящую из двух складных колен, и после закрытия непарного колена вне опытов он мог заставить желчь оттекать в кишечник; во время опыта вся желчь, напротив, вытекала наружу, так как теперь в непарную вертикальную часть канюли вводится вторая трубочка, достающая до горизонтальной части и здесь имеющая окошечко, направленное к печени. Большие преимущества такого устройства ясны без дальнейших объяснений. К сожалению, при описании и этого способа, как и у Фодера, не приводится конкретных примеров и опытов, на основании которых можно было бы составить себе объективное суждение о ценности этого способа. Сам автор, очевидно, не применял его, а другие последователи также оставили его без внимания.