Страница 61 из 121
Прежде чем пользоваться для наблюдения собаками с желудочком, надо убедиться в том, что желудочек пригоден, т. е. что он в своей работе действительно точно копирует большой желудок. Простой гарантией того, что операция удалась, что сохранилось достаточное количество волокон блуждающего нерва, является установление типичного течения секреции при различной пище: хлебе, мясе и молоке. У некоторых, очень жадных собак, однако, при всякой пище выделяется столько аппетитного сока, что это извращает нормальные типы секреции; у таких собак нужно сравнивать работу большого желудка и желудочка непосредственно. Уже по одной этой причине собаки с желудочком должны всегда иметь фистулу большого желудка. Безупречное состояние желудочка является доказанным лишь в том случае, если в числе различных условий взаимоотношение между работоспособностью большого желудка и желудочка, т. е. взаимоотношение выработанных ими количеств сока, остается постоянным. Эти условия вкратце следующие.
Прежде всего - психическое раздражение собаки. Здесь опыт очень прост. При пустом желудке, как только обе части желудка придут в состояние покоя, т. е выделяют больше кислого сока, собаку дразнят кормом и определяют количество вытекающего из каждой фистулы сока. Хорошо собирать сок в течение долгого времени, так как в течение более короткого периода проявляются неравномерности в опорожнении обеих частей желудка, как и при примешивании слюны к содержимому большого желудка. Во-вторых, возбуждение желудочных желез со стороны желудка мясом или растворами либиховского мясного экстракта. Возбудитель вводят в большой желудок, ждут, когда секреция желудочка приблизится кму максимуму, затем опорожняют большой желудок, промывают его, если нужно, водою и собирают сок из обеих фистул. В-третьих, проверка тормозящего действия жира. Собаке дают мясо с добавлением большого количества масла (25% и более), или жирное мясо (свинина, гусиное мясо), или, наконец, яичный желток; через 1-2 часа, пока еще имеется ясное торможение секреции, открывают желудок, опорожняют и очищают его и затем сравнивают полученные из обеих фистул количества сока. Если во всех этих случаях полученные из обеих частей желудка количества сока остаются постоянном соотношении, то желудочек является идеальной копией большого желудка.
Хирургическая методика дает нам возможность производить многие исследования и наблюдения на совершенно здоровых животных. Но поэтому и при постановке опытов нужно постоянно и серьезно считаться с влиянием психических явлений y собаки. Полное исключение психического влияния является существенным условием каждого серьезного исследования на собаках с желудочными фистулами, так как именно в работе желудочных желез чрезвычайно сильно проявляется психический мо момент. Поэтому нужно вместе с подопытным животным удалиться в хорошо изолированную комнату и тщательно избегать всего, что могло бы вызвать у собаки мысли о пище. Каждый опыт должен отвечать основному требованию - его можно начинать только после того, как секреция долгое время равнялась нулю. Если не соблюдать этого правила, то мы получим неопределенные и даже совершенно искаженные результаты; сам наблюдатель отдает свою работу на произвол случайности. Самым решительным образом следует бороться с утверждением, будто не нужно или невозможно ждать остановки секреции. Если имеется секреция, то налицо и возбуждающая причина, которая когда-нибудь ведь должна перестать действовать. Если не выждать этого момента, то остается нерешенным вопрос: когда он наступает во время опыта? У всех собак, если только у них закончилось пищеварение и если нет никаких других возбуждающих условий, раньше или позже всегда наступает длительная остановка секреции.
Эту же осторожность, конечно, следует соблюдать и при работе на собаках со слюнной Фистулой. Здесь влияние психического возбуждения проявляется еще яснее, так как выделение слюны - это гораздо более подвижный процесс, чем отделение желудочного сока, а потому здесь большею частью гораздо сильнее бросается в глаза непосредственное взаимоотношение между раздражением и работой железы.
Д. Операции на пилорической части
Исследование секреторной работы пилорической части, которую следует резко отличать от остального желудка в анатомическом и физиологическом отношениях, конечно, требует и хорошо выработанной методики. Как раз на пилорической части Клеменциевич, а позже с большим успехом Гейденгайн впервые применили принцип изоляции. Образованный таким путем пилорический желудок должен отвечать тому же требованию, что дно желудка, а именно его иннервация должна быть цела. Этого не было ни у Клеменциевича, ни у Гейденгайна и Акермана, который последним применил этот способ. Поэтому Крестев и Шемякин произвели почти одновременно операции изоляции на пилорической части, при которых иннервация по возможности должна была оставаться незатронутой. Крестов изолировал всю пилорическую часть, остававшуюся в связи с дном желудка посредством моста из серозного и мышечного слоя, шириною в 3 см, у малой кривизны; Шемякин для образования изолированного желудка пользовался лишь куском пилорической части, либо находившимся у большой, либо у малой кривизны. Разрез желудка производился по продольной оси, и перегородка между пилорической частью и дном образовалась лишь за счет слизистой оболочки.
Операция Крестева производится следующим образом. Приблизительно в 5 см от привратника по направлению к дну желудка делаются два продольных разреза через переднюю и заднюю стенку желудка, величиною по 2 см, которые проходят параллельно малой кривизне и с обеих сторон отстоят от нее приблизительно на 1.5 см. Эти разрезы проходят только через серозный и мышечный слои; слизистую они не затрагивают. Обрезанный вокруг мост из серозного и мышечного слоя отделяется от прилегающей слизистой, и затем на всю пилорическую части накладываются два широких зажима, которые у малой кривизны, конечно, захватывают только слизистую оболочку. Между зажимамы перерезается вся стенка желудка. После эгого дно и пилорическая часть закрываются с помощью швов, причем у малой кривизны остается мост из серозного и мышечного слоя. На границе между привратником и двенадцатиперстной кишкой также накладываются два зажима, и между ними перерезается привратник. Это отверстие пилорической части вшивается в брюшную рану. Двенадцатиперстная кишка, если это позволяет ее подвижность, соединяется с дном желудка; в противном случае ее верхний конец закрывается с помощью швов, и между дном желудка и тонким кишечником производится гастроэнтеростомия.
Метод, применявшийся в работе Шемякина, не требует дальнейшего описания, так как он во всех отношениях копирует изоляцию дна желудка. Мы сделаем лишь несколько замечаний. Пилорический лоскут, ограниченный продольными разрезами, нужно делать возможно шире, так, чтобы он приблизительно занимал половину общей ширины пилоруса, так как иначе при образовании изолированного желудка швы будут так сильно натягиваться при сокращении мышц, что их или совсем нельзя будет сблизить, или они, будучи завязаны, вскоре прорежутся, и края раны будут зиять. Затем при операциях на пилорической части обычно брюшинные связки на границе между желудком и кишечником сильно натягиваются, что может вызвать тяжелые явления после операции и даже смертельный исход вследствие шока. Во избежание этого можно делать операцию двухмоментно. Сначала образуют малый пилорический желудок и вшивают его свободное отверстие в дно желудка; брюшная рана зашивается, и на этом заканчивается первая операция. Через 2-3 недели брюшная рана открывается снова (как в первый раз по белой линии, под мечевидным отростком), пилорический желудок отделается там, где он был вшит в дно, ране в дне зашивается, а пилорический желудок со своим отверстием вшивается в брюшную рану. Целесообразно привратниковую часть соединить сбоку 2-3 швами с дном для предотвращения постоянного натяжения моста из серозного и мышечного слоя. Можно было бы при операции на привратнике избежать натяжения прикреплений к брюшине и его вредных последствий посредством перерезки складки брюшины, которая натягивается больше всего, но мы не рекомендуем этого способа, так как требуется сохранение нормальных нервных связей.