Страница 10 из 42
Несмотря на отсутствие единого общепринятого определения шизофрении, в европейских учебниках по психиатрии преобладает, пожалуй, оригинальное определение Блейера (1950). Блейер диагностировал шизофрению по симптомам, характеризующимся нарушениями мыслительного процесса, эмоциональной и волевой сферы. Слово «шизофрения» означает буквально расщепление сознания. Блейер наблюдал, как первоначальная инициатива пациента расщепляется на несколько потенциальных возможностей. Мысли и ассоциации фрагментированы и лишены смысла, что указывает на отсутствие очевидной логики. Эмоции более не являются «адекватными или соответствующими» данной ситуации. Блейер отмечал, что шизофреник с трудом отличает внутреннюю реальность от внешней, несмотря на то что нет потери памяти, а также отсутствует очевидная физиологическая причина и ориентация пациента во времени и пространстве адекватна. Зачастую эта болезнь постепенно развивается в возрасте от пятнадцати до тридцати лет.
Согласно DSM III, шизофрения диагностируется только при соответствии следующим критериям:
1. Симптомы болезни присутствуют, по крайней мере, полгода.
2. По сравнению с предшествующими этапами наблюдается некоторое ухудшение функций в таких областях, как рабочие навыки, социальные отношения и самопомощь.
3. Заболевание возникло до 45 лет.
4. Симптомы заболевания не предполагают органических умственных расстройств или умственной отсталости.
5. Симптомы заболевания не предполагают маниакально-депрессивного психоза (биполярной болезни).
6. Присутствует, по меньшей мере, один из следующих симптомов:
• Странные бредовые идеи, содержание которых явно абсурдно и фактически не имеет под собой реальной основы, такие как мания преследования, внедрение мыслей, похищение мыслей и трансляция мыслей.
• Мании грандиозного, религиозного, нигилистического или соматического свойства, если нет мыслей о преследовании.
• Мания преследования или состояние зависти и ревности, сопровождаемые галлюцинациями любого типа.
• Слуховые галлюцинации, в которых некий голос комментирует поведение или мысли человека или же два и более голоса разговаривают друг с другом.
• Слуховые галлюцинации, возникающие в некоторых случаях и состоящие более чем из одного или двух слов, притом не имеющие явной связи с депрессией или приподнятым настроением.
• Заметное ослабление ассоциаций, явно нелогичное мышление, бессвязность или очевидная бедность речи, проистекающие либо по причине притупленных или несоответствующих эмоций, навязчивых состояний, галлюцинаций, кататонии, либо по причине чрезвычайно дезорганизованного поведения.
Очевидно, диагноз по-прежнему является субъективным фактором, зависящим от личности и шкалы ценностей наблюдателя.
Зачастую трудно бывает определить, что такое «похищение мысли» или «несоответствующее» чувство, поскольку для многих людей характерны «необычные» эмоциональные отношения. Шизофрения обычно подразумевает наличия противоречий между эмоциями и поведением, например, человек хихикает, а потом кого-нибудь убивает или после приятно проведённого вечера тепло прощается с гостями, а затем совершает самоубийство или же с радостными воплями раздевается в церкви и т. п.
ПРИМЕР ПРОЦЕССУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
Вместо того чтобы заниматься общими рассуждениями о шизофрении, позвольте представить вам г-на Э., мужчину, которому был поставлен диагноз шизофрения и который много лет провёл в психиатрических клиниках. Каждый понедельник он пунктуально появляется в 8 часов утра у двери службы социального обеспечения, чтобы получить своё еженедельное пособие по инвалидности.
Пока он входит, меня информируют о том, что его неоднократно госпитализировали, а сейчас в очередной раз рассматривается вопрос о его госпитализации, потому что он постоянно докучает городским властям маловразумительными жалобами. В его деле я нахожу упоминание о том, что он много раз заявлял в полицию, обвиняя службу социального обеспечения в мошенничестве при выплате ему пособия.
В его досье содержится свыше сорока таких заявлений. Надо сказать, что его заявления неубедительны, так как в них трудно найти логику. Пока он входит в комнату, я замечаю, что рост у г-на Э. более шести футов, он крупного телосложения, движется медленно и представительно, говорит низким голосом, отличается экспрессией и, как мне показалось, некоторой агрессивностью. Ниже приведена дословная запись разговора г-на Э. с Дэном и мной, в переводе со швейцарского диалекта немецкого языка.
Г-н Э.: Я ищу работу в городе, в частном производстве с временным офисом.
Арни: Какую работу вы выполняете?
Г-н Э.: Это зависит от того, что они выпускают.
Арни: Понимаю.
Я одобрительно киваю, чтобы он продолжал говорить, хотя не знаю, что подразумевается под словом «они».
Г-н Э.: У меня не хватает терпения. Они не дают мне денег на отпуск. Тем не менее я провожу отпуск дома.
Арни: Да.
Г-н Э.: Работаю, вникаю… Я часто пишу в криминальную полицию, чтобы получить помощь и деньги. Сидящий здесь начальник социальной службы (кивает в сторону Дэна) опасен. Он читает… газеты. Газеты больше ко мне не приходят. Он и страховщики воруют у меня деньги. У меня нет времени на работу. Я занят…
Говоря это, г-н Э. подаётся вперёд, агрессивно размахивая руками передо мной и Дэном, а потом откидывается на спинку стула, делая вид, что слушает. Затем он снова подаётся вперёд и, обращаясь ко мне, рассерженно продолжает говорить.
Г-н Э.: Они бесчестные, они вредные, им требуется помощь, проверьте их, а не просто проинспектируйте, помогите им.
Через равные промежутки времени примерно в шестьдесят секунд он раскачивается вперёд-назад на стуле. Характерная фраза, которую он произносит, откидываясь назад звучит так:
Г-н Э.: У меня нет времени на работу. Она мне совсем не нравится. Теперь я в отпуске.
СТРУКТУРА ПРОЦЕССА
Трудно понять г-на Э. в терминах сознательное и бессознательное, поскольку всё, что он делает представляется бессознательным. Если, однако, отказаться от этих понятий, мы сможем задать вопросы, на которые получим более результативные ответы, которые мы сможем учесть в работе. С каким процессом он себя отождествляет? Какой процесс он считает происходящим вовне, а какой — происходящим с ним?
Он отождествляет себя с отпускником. Ему не нравится работать, и у него нет на это времени. Он рассержен на городские власти за то, что не дают ему отпускных денег. Этот «отпускник», скажем, его первичный процесс, с которым он себя отождествляет. Его вторичный процесс, с которым он конфликтует и который переживает, как происходящий вовне, это «вредный» социальный работник. Власти плохие, обкрадывают его и нуждаются в помощи. Отпускник хороший, а власти, по его мнению, плохие. Важно отметить, что г-ну Э. только «другие» кажутся ущербными; сам же он, отпускник, в порядке. Мы вернёмся к этому описанию позже.
БЕЗОБЪЕКТНЫЕ ПРОЕКЦИИ
Не следует думать, что в действительности власти настолько ужасны, как воображает себе этот пациент. Разумеется, многие люди недолюбливают органы городской власти, потому что с некоторыми из них трудно иметь дело.
Власти г-на Э., однако, не отождествляются с отдельной группой или индивидом. Эти власти — некое «поле», идея, часть его психики, так сказать, повисшая в воздухе и ожидающая встречи с объектом. Любой человек, критикующий его или не согласный с ним, может и будет играть роль этого органа власти.
К примеру, он сказал, что Дэн, директор службы социальной помощи, нехороший человек. Но через две минуты, когда я напускаю на себя строгий вид и называю г-на Э. ленивым, я сам становлюсь представителем критикуемой власти, и Дэн освобождается от этой проекции. Г-н Э. защищается от меня, когда я укоряю его за нежелание работать.
Арни: Полагаю, вы немного ленивы.
Г-н Э.: Этот человек Дэн — очень хороший опекун. Он будет заботиться обо мне, пока мне не исполнится 65. В полиции говорят, он действительно хороший. Он должен позаботиться о том, чтобы я дожил до 65 лет.