Страница 5 из 12
С самых первых страниц этой книги я пользовался словом «зависимость» для обозначения интуитивно понятного нам состояния, но прежде, чем мы двинемся дальше, необходимо пояснить, что зависимость не опухоль и не бактерия, а идея или, скорее, набор идей. Зависимость – это не какой-то отдельный, внешний по отношению к историческому процессу[16] факт, который ожидал, пока некий исследователь откроет его. Термин «зависимость» появился лишь в последние века, но концепция зависимости в широком понимании может включать в себя все что угодно, от представления о ней как о болезни до философских размышлений о свободе воли и самоконтроле. До того как оформились современные представления о зависимости, многие философы размышляли на эту тему – на самом-то деле они и сформировали фундамент для современного понимания этого явления.
Зависимость часто описывают как дихотомию между свободой воли и непреодолимой тягой[17]. В течение многих веков убежденность в том, что зависимое поведение – это вариант осознанного выбора, оправдывала применение карательных мер, от заключения пьяниц в колодки до ареста за хранение наркотиков. Аргументация проста: если употребление наркотиков – такой же свободный выбор, как любое другое поведение, люди должны нести ответственность за свое поведение и быть готовы к наказанию. Противоположный взгляд, которого сегодня придерживаются нейрофизиологи и правозащитники, состоит в том, что зависимое поведение не является добровольным и люди с зависимостью не могут контролировать свои порывы, а следовательно, заслуживают скорее сострадания и помощи, нежели наказания.
Однако во многих случаях, начиная от игрока из «Ригведы» и заканчивая моей пациенткой Сьюзен, описанная выше дихотомия несостоятельна. Реальный жизненный опыт не соответствует такому жесткому разделению, и многие люди, страдающие зависимостью, находятся где-то в промежуточном положении между свободой выбора и полной потерей контроля. Сьюзен, как и многих людей в ее положении, пугает как раз то, что они вроде бы делают выбор, однако чувствуют, что процесс выбора какой-то неправильный, словно они наблюдают за ним со стороны. Другими словами, мы сталкиваемся с проблемой расстройства выбора, с нарушением механизма принятия решений.
У древних греков имелось специальное слово, описывающее поведение вопреки собственным убеждениям: akrasia, то есть «слабоволие»[18]. Акрасия относится не просто к поступкам, которые могут причинить вред, например к таким, как переесть пирога или потратить слишком много денег на одежду. Акрасия – это когда вы делаете что-то плохое, даже осознавая, что этого лучше не делать, или в моменте понимаете, что ваши действия противоречат здравому смыслу.
Концепция акрасии довольно неоднозначна. В диалоге Платона «Федр» Сократ развивает мысль, что акрасия тоже является результатом выбора. У нас может произойти внутренний конфликт, когда врожденное стремление к удовольствиям и приобретенное нами мнение относительно нравственного блага «находятся в разладе»[19], однако человек никогда не пойдет против собственных интересов. И хотя Сократ допускает, что люди могут принимать решения под влиянием мимолетного желания или отвращения, он утверждает, что в момент истины человек всегда выбирает то, что, по его мнению, будет для него лучше. В известной цитате из диалога «Протагор»[20] Сократ говорит: «Никто – если он знает или предполагает, что нечто иное, и притом выполнимое, лучше, чем то, что он совершает, – не станет делать того же, что раньше, коль скоро возможно нечто лучшее»[21].
Аристотеля тема акрасии тоже очень занимала[22]. Для него было очевидно, что порой люди поступают вопреки здравому смыслу. В понятии свободы выбора он видел больше нюансов и полагал, что внутренние конфликты могут разными способами влиять на процесс принятия решений. Он спрашивает: разве не могут эмоции и заблуждения встать на пути у здравого смысла? Современный американский философ Альфред Меле описывает это на примере, в котором многие узнают себя: допустим, некий Фред решает на месяц отказаться от десертов. Спустя несколько недель его решимость начинает таять. Он видит в холодильнике кусок пирога[23]. Он чувствует соблазн и говорит себе: «Лучше мне его не есть». А потом, по-прежнему говоря себе, что это плохая идея, Фред достает пирог из холодильника, несет его к столу и съедает все до последней крошки. Сократ приписывал плохие решения неведению[24], однако в этом описании акрасии Фред полностью осознает свои действия и их последствия.
Ученик Сократа Платон развил собственную теорию. Потерю самоконтроля он считает результатом разделенного «я» и внутреннего конфликта. В качестве иллюстрации он приводит знаменитую метафору колесницы, где душа-возничий пытается править двумя конями[25], один из которых олицетворяет положительные нравственные устремления, а другой – неуправляемые страсти. Кроме того, такое представление часто встречается в классической античной литературе, к примеру в «Метаморфозах» Овидия, где Медея разрывается между любовью и долгом[26]: «Но против воли гнетет меня новая сила. Желаю я одного, но другое твердит мне мой разум»[27].
В современных исследованиях зависимости концепция разделенного «я» чаще всего используется для объяснения расстройства выбора. К примеру, в работах по поведенческой экономике описан эффект обесценивания отсроченного вознаграждения (delay discounting)[28] – когда небольшому, но немедленному вознаграждению отдается предпочтение перед бо́льшим, но отсроченным. Этот эффект универсален и действует в разных областях человеческой жизни, однако наиболее ярко проявляется в зависимости. Немедленное вознаграждение обладает повышенной ценностью и побуждает людей к импульсивным поступкам, которые ощущаются как потеря контроля. Этот процесс можно рассматривать не как «отказ системы контроля», а как сбой механизма «межвременного торга» (intertemporal bargaining)[29], при котором наше нынешнее «я» ведет переговоры с будущим «я» и зачастую побеждает вопреки доводам рассудка.
Помощь в выборе такого типа может быть эффективным компонентом лечения зависимости. Самый наглядный пример относится к 1980-м годам, когда Стивен Хиггинс, психолог из Вермонтского университета, разработал программу лечения кокаиновой зависимости на основе системы управления непредвиденными обстоятельствами (contingency management). К обычному психологическому консультированию Хиггинс добавил систему ваучеров[30], которые приносили пациентам небольшие вознаграждения – например спортивный инвентарь или билеты в кино – в случае, если анализ мочи на кокаин оказывался отрицательным. За долгое воздержание полагались дополнительные бонусы. Эта стратегия оказалась весьма успешной. В одном из ранних экспериментов более 55 % пациентов, получавших ваучеры, воздерживались от употребления наркотиков в течение 10 недель. Среди пациентов, получавших обычное лечение, такого результата смогли достичь лишь 15 %.
Спустя несколько десятилетий дополнительных исследований появились сильные аргументы в пользу этого метода, особенно при работе со злоупотреблением стимуляторами, для которого не существует эффективного медикаментозного лечения. В моем собственном случае эта система работала наоборот: я должен был регулярно сдавать мочу на наркотики и алкоголь, и это служило мне своего рода отрицательным подкреплением. Поначалу я не готов был полностью отказаться от употребления спиртного, но на кону была моя врачебная лицензия, поэтому я каждый раз выбирал не пить. Эффективность такого отрицательного подкрепления во многом объясняет феноменальную успешность программ реабилитации для врачей: не менее 75 % ремиссий на пятилетнем отрезке, что превосходит показатели любых других программ лечения зависимости.
16
Joseph Michael Gabriel, “Gods and Monsters: Drugs, Addiction, and the Origin of Narcotic Control in the Nineteenth-Century Urban North” (PhD diss., Rutgers University, 2006), 5; Robin Room, Matilda Hellman, and Kerstin Stenius, “Addiction: The Dance between Concept and Terms,” International Journal of Alcohol and Drug Research 4, no. 1 (June 2014): 27–29, https://ijadr.org/index.php/ijadr/article/view/199; Robin Room, “The Cultural Framing of Addiction,” Janus Head 6, no. 2 (2003): 221–234.
17
Nick Heather and Gabriel Segal, eds., Addiction and Choice: Rethinking the Relationship (New York: Oxford University Press, 2017), введение, главы 9, 25.
18
Аркасия долгое время оставалась предметом философских споров. Я многое почерпнул из целого ряда работ, в том числе: Kent Du
19
Plato, Phaedrus, trans. Alexander Nehamas and Paul Woodruff (Indianapolis: Hackett, 1995), 237d–38a. В русском переводе мы опираемся на перевод диалога «Федр», выполненный А. Н. Егуновым.
20
Plato, Protagoras, in The Collected Dialogues of Plato, ed. E. Hamilton and H. Cairns (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1961), 358b–358c.
21
Цитаты из «Протагора» даны в пер. Вл. С. Соловьева.
22
Christopher Shields, The Oxford Handbook of Aristotle (New York: Oxford University Press, 2012), 593–594, 601–602; Heather, “Addiction as a Form of Akrasia,” 12–13, 120; Davidson, “How Is Weakness of the Will Possible?” 32.
23
Alfred R. Mele, Irrationality: An Essay on Akrasia, Self-Deception, and Self-Control (New York: Oxford University Press, 1987), 22.
24
Подробнее об отношении Сократа к зависимости см. Brendan de Kenessey, “People Are Dying Because We Misunderstand How Those with Addiction Think,” Vox, March 16, 2018, https://www.vox.com/the-big-idea/2018/3/5/17080470/addiction-opioids-moral-blame-choices-medication-crutches-philosophy.
25
Christopher Bobonich, “Plato on Akrasia and Knowing Your Own Mind,” в кн. Akrasia in Greek Philosophy: From Socrates to Plotinus, ed. Christopher Bobonich and Pierre Destrée (Leiden, Netherlands: Koninklijke Brill, 2007), 41–60; Thomas Gardner, “Socrates and Plato on the Possibility of Akrasia,” Southern Journal of Philosophy 40, no. 2 (Summer 2002): 191–210, https://doi.org/10.1111/j.2041–6962.2002.tb01896.x. К вопросу о том, была ли метафора с конями ответом Платона на проблему акрасии: Joshua Wilburn, “Akrasia and the Rule of Appetite in Plato’s Protagoras and Republic,” Journal of Ancient Philosophy 8, no. 2 (November 2014): 57–91, http://doi.org/10.11606/issn.1981–9471.v8i2p57–91.
26
Dan Curley, Tragedy in Ovid: Theater, Metatheater, and the Transformation of a Genre (New York: Cambridge University Press, 2013), 182.
27
Книга седьмая. Пер. С. В. Шервинского.
28
Warren K. Bickel and Lisa A. Marsch, “Toward a Behavioral Economic Understanding of Drug Dependence: Delay Discounting Processes,” Addiction 96, no. 1 (January 2001): 73–86, https://doi.org/10.1046/j.1360–0443.2001.961736.x.
29
Robert West and Jamie Brown, Theory of Addiction, 2nd ed. (Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2013), 59–63; George Ainslie, “Palpating the Elephant: Current Theories of Addiction in Light of Hyperbolic Delay Discounting,” в кн. Heather and Segal, Addiction and Choice, 227–244. Природа и причины этого сбоя являются предметом дискуссий. Различные теории выбора могут делать больший или меньший акцент на ненормальных желаниях в противовес ошибочным представлениям о воздействии наркотиков. См. Richard Holton, Kent Berridge, “Compulsion and Choice in Addiction” в кн. Heather and Segal, Addiction and Choice, 153–170.
30
Stephen T. Higgins et al., “Incentives Improve Outcome in Outpatient Behavioral Treatment of Cocaine Dependence,” Archives of General Psychiatry 51, no. 7 (July 1994), 568–576, https://doi.org/10.1001/archpsyc.1994.03950070060011.