Страница 2 из 12
Казалось, у каждой научной дисциплины и у каждого отдельного исследователя свой взгляд на проблему. В одном обзоре «теорий аддикции»[1] насчитывалось ни много ни мало 13 разных моделей: от физиологических концепций и нейробиологических механизмов до экономических моделей выбора – и это лишь те, что признаны научным сообществом. В каждой из них присутствовало зерно истины, однако в целом они казались удручающе однобокими.
Отнюдь не случайно я начал психиатрическую практику, как раз когда нарастало разочарование в упрощенном представлении, что весь спектр человеческих страданий можно свести к нейробиологии. Будучи президентом, Джордж Буш – старший объявил 1990-е «Десятилетием мозга», однако в 2000-х и начале 2010-х, когда я заканчивал учебу, появились основания полагать, что нейронаука, будучи полезной и во многих отношениях революционной областью исследований, тем не менее не может полностью объяснить такое сложное явление, как психические болезни. Исследователи никак не могли прийти к единому мнению о том, что такое психическое расстройство, не говоря уже о методах лечения. Антидепрессанты оказались вовсе не такой панацеей, как обещала поначалу реклама. Биотехнологические компании сокращали финансирование и даже полностью закрывали исследовательские программы по нейронауке: годы работы не приносили осязаемых результатов в виде новых лекарств. Страна все больше чувствовала себя обманутой фармкомпаниями, причем не только производителями опиоидных препаратов[2]. Все это подтолкнуло меня переключиться с нейронауки на биоэтику, где я надеялся обрести более полное понимание социальных и политических факторов психических расстройств и объединить это с передовыми достижениями медицины.
Продвигаясь в своих исследованиях зависимости, я заметил кое-что интересное. Наиболее широко мыслящие и оригинальные исследователи постоянно давали неожиданные и интригующие отсылки к областям, лежащим за пределами моего кругозора. Так, они обращались к древней философии, чтобы точнее описать проблему; к социологии, чтобы продемонстрировать, что невозможно отделить зависимость от ее культурного контекста ни теперь, ни в далеком прошлом; и даже к теологии, чтобы проследить, как традиционные представления о морали влияют на наше нынешнее отношение к вопросам выбора и ответственности. Очень скоро я окончательно убедился, что одной только медицинской науки при всей ее важности недостаточно для понимания феномена зависимости.
Чтобы понять зависимость в настоящем, необходимо заглянуть в ее прошлое. Зависимость существовала везде и всегда. Занимаясь своим исследованием в разгар опиоидного кризиса, я узнал, что человечество страдало от различных наркотических эпидемий с незавидной регулярностью в течение последних пяти веков и даже дольше. Многие столетия сдерживания, стигматизации и расизма отразились на том, как мы сегодня понимаем и лечим – или, скорее, не умеем лечить – зависимость. Долгое время концепция зависимости использовалась как оружие в войне – причем не только против наркотиков, но и против людей, которые их употребляют. Я был поражен тем, как давно наше общество страшится пагубного влияния технологий – от опиоидов, смартфонов и порносайтов до шприцев, телеграфа и сахара. Мне стало понятно, что зависимость не только медицинская проблема, она связана с вопросами идентичности, власти, прибыли, страха и, в конце концов, преданности.
Я выписался из «Белвью» относительно быстро. Благодаря целому ряду случайностей – моему статусу врача, хорошему образованию, платежеспособности, более или менее адекватной программе реабилитации, цвету кожи и просто-напросто удаче – я достиг ремиссии, вернулся на престижную работу и в итоге написал эту книгу. Если бы все получали лечение, которое досталось мне, мир был бы гораздо лучше. Но не делайте поспешных выводов. Я – не такой уж особенный случай. Я, в сущности, мало чем отличаюсь от Руиса, или того агрессивного новичка, или любого другого пациента отделения двойных диагнозов. Самый важный урок, который я извлек из изучения истории, – что различие между нами лишь условность, которая долгое время порождала несправедливость и в равной степени вредила всем. И продолжит вредить, если мы не начнем смотреть глубже.
Эта книга посвящена истории зависимости. Это история древнего недуга, разрушившего жизни миллионов людей – не только самих больных, но и их близких. А кроме того, это история сложного, запутанного и очень неоднозначного явления, которое сотни лет не поддавалось точному определению. Зависимость пронизывает не только страны и эпохи – она охватывает различные сферы жизни за пределами медицины и науки: политику, духовность, юриспруденцию, экономику, философию и социологию, не говоря уже о литературе и изобразительном искусстве, которые пытаются заполнить пропасти между этими областями. Зависимость – это одновременно и заболевание головного мозга, и душевная болезнь, и романтический признак творческой натуры, и символ бунта против разлагающегося общества. Эта книга посвящена истории идей: истории зависимости как идеи – и идей о зависимости.
Что зависимость значит для вас? У каждого свое предвзятое представление. Относить ли к зависимости только алкоголизм и наркоманию или можно впасть зависимость от азартных игр, секса, еды, работы и даже любви? Важна только степень злоупотребления или важно и то, как мы себя чувствуем, внутреннее ощущение потери контроля? Можно ли считать, что каждый из нас находится в какой-то точке шкалы (неспособность отлипнуть от телефона, кстати, тоже считается), или есть какой-то четкий критерий, отделяющий больных от нормального общества? Суть не в том, что на эти вопросы можно дать простые ответы, а в том, что эти вопросы не носят чисто научного или медицинского характера: они неразрывно связаны с нашими глубинными, культурно обусловленными и часто даже неосознаваемыми убеждениями и ценностями. Вопросы о зависимости – это вопросы о том, что значит быть человеком.
Изучая различные труды о проблеме зависимости, я выделил для себя четыре основных подхода, которые повторялись на протяжении всей истории. Первый подход – прогибиционистский – заключался в сдерживании зависимости путем наказаний и различных законодательных инициатив. Второй – терапевтический – основывался на том, что зависимость следует считать психическим расстройством и лечить различными медицинскими методами. Третий подход – редукционистский – объясняет зависимость исключительно в научных терминах и занимается поиском методов лечения, основанных на биологии. И наконец, существует коллегиальный подход, или взаимопомощь, в рамках которого люди объединяются в группы – и временами, но не всегда обращаются к духовным практикам, – чтобы помочь друг другу выздороветь от зависимости. Каждый из этих подходов существует во множестве вариаций, порой они пересекаются и накладываются друг на друга, но в целом они были на удивление четко представлены на протяжении ряда веков. А вот то, что ни один из этих подходов не содержит всех необходимых ответов, – это как раз не удивительно.
Каждый из этих подходов в свою очередь становился флагманом борьбы с зависимостью – и неоднократно. Изобретение очередной «волшебной таблетки», введение новых законов и появление инновационных реабилитационных программ всякий раз подавались как панацея, которая раз и навсегда решит проблему зависимости – или же заметет ее под ковер, или подавит в зародыше. Но ни одна из мер не оказалась успешной в долгосрочной перспективе. Оглядываясь назад, мы ясно понимаем, что все эти попытки оказались обречены на провал, как бы ни были благородны намерения инициаторов.
Так где же выход из этого порочного круга неудач? Я пришел к выводу, что история провальных попыток борьбы с зависимостью, хоть и кажется неутешительной, в конечном счете освещает нам путь вперед. Приняв как данность, что зависимость всегда была и будет частью человеческой жизни, мы сумеем отказаться от мечты раз и навсегда освободиться от нее и вместо этого обратим внимание на все многообразие методов, которые могут помочь. Главной целью должна быть не победа и не окончательное искоренение зависимости, а минимизация вреда и помощь людям в облегчении и преодолении их страданий. Чтобы разорвать порочный круг, мы должны взять лучшее от каждого из подходов – медицинского, социального, духовного и так далее – и объединить эти инструменты для достижения целостного и сбалансированного лечения. Мы должны научиться у истории смирению и открытости к различным точкам зрения.
1
Robert West and Jamie Brown, Theory of Addiction, 2nd ed. (Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2013), гл. 3–6.
2
Ben Goldacre, Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients (London: Fourth Estate, 2012); Allen Frances, Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (New York: William Morrow, 2013); Allan V. Horwitz and Jerome C. Wakefield, The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder (New York: Oxford University Press, 2007).