Основы психотерапии

Наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:

1) психодинамическое (динамическое, психоаналитическое);

2) бихевиоральное (поведенческое);

3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное).

В этих трех направлениях, ориентированных на личностные изменения, а не на один симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это модель личности – представление о «психической норме», теория невроза (конфликта) – представление о патологии и логически вытекающие из этих теоретических концепций специфические психотерапевтические техники и приемы.

В психодинамическом направлении существует представление о личности, как о взаимосвязанной, иерархической системе, в основе энергетических взаимосвязей которой лежат базовые потребности человека. Невроз возникает вследствие вытеснения этих потребностей в область бессознательного и их конфликта с сознанием. Логически понятна и основная задача психотерапии – осознание этого конфликта и основная техника – аналитическая (феноменологическая) редукция, т.е. сведение новых смыслов к существующим теоретическим предпосылкам.

Для бихевиоральной терапии понятие личность сводится к поведению, а невроз – к неадаптивному поведению. В основе неадаптивного поведения лежит неправильное научение, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.

Гуманистическое направление наиболее разнородно и исторически молодо, зачастую к нему относят все новые методы психотерапии, что представляется неправильным. Исторически гуманистическое направление возникло внутри психодинамического и находится под его влиянием. Модель личности также представляется многокомпонентной системой связей, однако основной движущей жизненной силой признается потребность личности в самоактуализации. В 60-е годы прошлого века, когда возникли основные теоретические концепции данного направления, идеи о прогрессивности усложняющихся систем и негативной роли энтропии представлялись априори единственно верными. Невроз в гуманистической концепции – это результат блокирования развития и, как следствие, деградация (энтропия) личности. Из такого понимания следует и задача психотерапии, которая заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я, и возможностей для самоактуализации личности.

Психотерапевтический метод возник и развивается внутри конкретного теоретического направления, использует его методологию и отличается от других методов нюансами понимания модели личности, теории невроза и набором специфических оригинальных техник. Например, психоанализ, психоаналитическая психотерапия, юнгианский анализ, краткосрочная психодинамическая психотерапия я относятся к психодинамическому направлению.

Методика психотерапии – это набор специальных приемов и техник, объединенных в определенной последовательности (технологии). Методика не соотносится с определенным направлением в психотерапии и может применяться специалистами, имеющими подготовку в различных методах. Сюда, например, относятся прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, установление раппорта посредством присоединения психотерапевта к физиологическим реакциям пациента, сократовский диалог.

Психотерапевтический прием (техника) – единица специфического, профессионального взаимодействия психотерапевта с пациентом, например, различные способы задавания вопросов: открытые и закрытые, «отзеркаливание» части высказывания пациента, маркировка важного сообщения тембром или громкостью голоса.

Вид психотерапии – условия, определяющие стратегию достижения психотерапевтических целей (индивидуальная, групповая, семейная психотерапия).

Форма психотерапии определяется особенностями инструмента психотерапевтического воздействия (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии, или группа – при групповой психотерапии).

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомоцентрированные, личностноцентрированные и социоцентрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.

Увеличение числа методов, приведшее в последнее время к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту (человеческой личности), сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

1.3. ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю как науки, так и практики врачевания. Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный процесс с зигзагами и возвратами к уже пройденным этапам. История воспроизводит этот путь, прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий, эскалацию мощи методов и полученных результатов. Она пользуется различными «измерениями», рассматривая их в контексте времени. Имея в поле зрения весь спектр «измерений», история науки делает акцент на главном – на развитии содержательной стороны дисциплины, которая представляет для нее доминирующий интерес. Иногда выделяют донаучный и научный периоды развития психотерапии. Подобное разделение представляется не корректным. Психотерапия, как раздел медицины всегда была научной, т.е. опиралась и использовала последние научные достижения своего времени, будь то эпоха фараонов или конец двадцатого века. Другое дело, что со временем под влиянием ли новых фактов или моды изменяются критерии научности. Со временем трансформируется научная парадигма, появляются новые эпистемы, меняется и сам язык науки. Достаточно вспомнить, что принятие Десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ-10) привело к существенной трансформации научного психиатрического языка. Рассматривая эволюцию психотерапевтических взглядов, по всей видимости, можно говорить о проблеме перевода на современный научный язык, а не подвергать сомнению научность психотерапии как таковой, равно как и ценность опыта старых мастеров.

Описание истории науки традиционно опирается на два основных критерия – внутреннюю логику развития самой науки и на оценку влияния на это развитие внешних факторов, при постоянном внимании к оценке достижений и неудач на каждом этапе. Считается, что накопление научных знаний – это объективный процесс, регулируемый развитием «товарно-денежных отношений», «сменой общественных формаций», «решением актуальных экономических задач» и тому подобными над-личностными факторами и, по большому счету, не зависящий от личности конкретного ученого. Психотерапия в каком-то смысле не похожа на остальные науки именно своим субъективизмом, так как ориентирована на улучшение качества жизни конкретного пациента при взаимодействии с конкретным доктором. Извечный спор о том, наука ли психотерапия или искусство, неслучаен – психотерапия личностна, как ни один другой раздел медицины. Психотерапия – это, прежде всего, взаимодействие (отношения) двух субъектов: пациента и врача. И в то же время, психотерапия не только научна, но и крайне консервативна, как и полагается медицинской науке, следующей старой заповеди «не навреди». Понимание всей совокупной сложности существующего контекста заставляет вновь переосмысливать вопрос «о роли личности в истории». Так как личности, реформировавшие научные представления в психотерапии, задавая тем самым импульс развития на многие десятилетия вперед, зачастую действовали не благодаря, а вопреки господствовавшим представлениям.

Таким образом, при описании психотерапии в историческом ракурсе интерес представляют три плоскости рассмотрения: 1) анализ накопления психотерапевтических знаний в хронологической последовательности; 2) рассмотрение процесса развития как диалога между одномоментно существующими научными школами и влияние на этот дискурс исторического фона (социально-экономических, культурных факторов); 3) влияние личностных особенностей участников научного диалога на развитие психотерапии.