Страница 5 из 7
Это означает, что, хотя медицинские препараты и называются «антидепрессанты» и «антипсихотики», они, по всей видимости, не оказывают воздействия на истинные причины возникновения проблемы, а имеют некий иной механизм работы. Вероятно, это эффект более общего характера, например улучшение качества сна, снижение напряжения или эффект плацебо[22].
Препараты, назначаемые при психических расстройствах, не воздействуют на первопричину заболевания.
Приносит ли диагноз пользу?
Психиатрические диагнозы не связаны с первопричиной заболеваний, поэтому их нельзя называть диагнозами в том же смысле, что и диагнозы физических недугов. Это означает, что психиатрическая диагностика – лишь один из способов понять проблемы и расстройства, связанные с эмоциями. Многие эксперты готовы с этим согласиться, однако утверждают, что постановка психиатрических диагнозов все же небесполезна[23]. Они подчеркивают тот факт, что диагностика положительно влияет на исследования, финансирование, лечение и понимание проблем психического здоровья. Однако польза психиатрических диагнозов зачастую преувеличивается, и с их постановкой связан ряд значительных проблем.
Во-первых, число диагностических категорий[24] доходит до 541[25] – но они не работают должным образом. Многие люди, страдающие от психических заболеваний, не отвечают критериям ни одного диагноза. Те, кто все же удовлетворяет критериям конкретного диагноза, чаще соответствуют критериям сразу нескольких диагнозов, чем только одного[26]. Во-вторых, когда пациенты отвечают критериям какого-либо диагноза, они могут столкнуться с тем, что врачи расходятся во мнениях по поводу диагноза, или с тем, что со временем диагноз меняется[27]. В-третьих, поставленный диагноз не дает надежной информации о качестве жизни пациента, необходимости лечения или же о долгосрочном прогнозе[28]. К тому же с постановкой диагноза связаны и весьма нежелательные последствия, которые мы рассмотрим далее.
Диагноз и самоидентификация
Возьмем типичный пример: большинство людей, которым поставили диагноз «депрессия», пережили некий болезненный опыт, например смерть близкого человека или потерю работы[29]. Многие пациенты с психиатрическим диагнозом столкнулись с травмирующим опытом в детском возрасте[30]. Существует тесная взаимосвязь между тем, что с человеком происходит, и тем, как он себя чувствует. Однако принято считать, что диагноз – это заболевание, «возникающее внутри личности»[31], т. е. что-то не так именно с человеком, а не с событием, которое он пережил. Диагноз сосредоточен на людях в отрыве от среды – и на отличиях этих людей от всех остальных. Это может значительно влиять на то, как люди с диагнозом воспринимают самих себя, и на то, как их воспринимают окружающие. Упражнение 0.4 предлагает вам подумать, как вы воспримете двух человек, попавших в разные ситуации.
Упражнение 0.4.
Воображаемые беседы
Билл – коллега, с которым вы время от времени видитесь на работе и перебрасываетесь парой слов. Однажды, встретив Билла в офисе, вы понимаете, что не видели его уже несколько недель. Спросив, как дела, вы отмечаете, что он куда-то пропадал. Билл рассказывает, что у него три месяца назад умерла жена и с тех пор ему приходится нелегко. Он говорит, что без нее ему пусто и одиноко и что он чувствует тоску и подавленность. Какие вопросы вы зададите Биллу теперь? Как, вероятнее всего, продолжится ваша беседа?
Линда – ваша знакомая. Вы сталкиваетесь с ней по дороге в магазин. Она рассказывает, что попала под сокращение на работе и ей очень тяжело: теперь ее жизнь как будто остановилась, она чувствует себя не у дел. Линда была у врача, и тот диагностировал у нее депрессию. Какие вопросы вы зададите Линде теперь? Как, вероятнее всего, продолжится ваша беседа?
Люди с психиатрическим диагнозом сталкиваются со стигматизацией и дискриминацией, которые часто доставляют больше проблем, чем само заболевание. Им закрывают доступ в одни профессии и чинят значительные препятствия в других, им сложнее налаживать личные взаимоотношения, получать образование, медицинскую и социальную помощь[32]. Стигматизация и дискриминация сопровождают целый ряд диагнозов: от тревожных расстройств и депрессии до шизофрении и расстройств личности.
Получив диагноз, люди не только страдают от негативного отношения окружающих, но и меняют отношение к самим себе – это называют самостигматизацией. У таких людей более негативное отношение к себе, они более социально замкнуты и обладают заниженной самооценкой[33]. Принятие своего диагноза также уменьшает чувство контроля над собственной жизнью и веру в способность что-либо изменить[34].
В упражнении 0.4 вам предлагалось поразмышлять о двух людях, попавших в похожие обстоятельства, при этом Линда упоминает о своем диагнозе, а Билл – нет. Насколько сильно отличались ваши воображаемые беседы с Биллом и Линдой? На чем вы сосредоточили внимание и что вам было интересно узнать в каждом случае? Можно ожидать, что в разговоре с Линдой вы невольно думали о ней как о личности в отрыве от обстоятельств, а также представляли ее в более негативном свете – как человека, который не может действовать самостоятельно. В случае с Биллом вы, вероятно, задумались о контексте и обстоятельствах, а также о его взаимодействии с окружающими и почувствовали к нему больше сострадания.
Диагноз и здоровье
В последние годы психическому здоровью стали уделять значительное внимание: проводить «недели душевного здоровья», организовывать специальные кампании, нацеленные на помощь детям или поддержку сотрудников на рабочем месте. Почти все подобные мероприятия повышают осведомленность о всевозможных психиатрических диагнозах, т. е. фактически информируют о заболеваниях. Однако заболевания и здоровье – явления не одного порядка: иметь хорошее здоровье не то же самое, что не иметь заболеваний.
Возьмем, к примеру, гоночный автомобиль. Цель механиков, которые его обслуживают, – улучшить показатели: сократить время прохождения круга на лишнюю секунду, обеспечить бóльшую управляемость на поворотах и повысить эффективность торможения. У механика, которому вы доверяете свой автомобиль при поломке, подход совершенно иной: он займется аккумулятором, стартером или генератором. Эти два подхода в чем-то совпадают, но они все равно разные. Механик, диагностирующий неполадки с целью вернуть машину в исправное состояние, и механик, в задачи которого входит оптимизация ее работы, обращают внимание на совершенно разные вещи. То же самое и у нас: акцент на психическом заболевании приносит мало пользы, если ваша цель – поддержание оптимального душевного здоровья.
Отсутствие заболевания не тождественно хорошему здоровью.
Чтобы проиллюстрировать нашу идею иначе, можно представить все население в виде кривой на графике. Большинство находится в средней части кривой, и их состояние здоровья оценивается как относительно хорошее. Люди, относящиеся к этой группе, в основном чувствуют себя нормально, временами испытывая проблемы; при этом они хотели бы увидеть улучшения в определенных сферах своей жизни. Те, кто находится в правой части графика, эмоционально процветают: дела у них идут очень хорошо, они довольны и счастливы. На противоположном – левом – конце графика, залитом черным цветом, располагаются люди, испытывающие серьезные эмоциональные проблемы. Постановка диагноза имеет смысл только для этой группы людей, считающихся «нездоровыми». Диагностика не предназначена для оказания помощи тому большинству, что находится на графике справа от них: фокусируясь на том, что происходит при «заболевании», диагноз не помогает нам понять, как добиться здорового или комфортного состояния.
22
Детальный обзор ряда исследований этого эффекта дает Кирш (Kirsch, 2014).
23
Недавно было проведено исследование, связанное с процессом составления Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Пациентам, получившим диагноз, задавали вопросы о процессе его постановки. При этом подчеркивалась польза такого процесса и рекомендовалась совместная работа врача и пациента. Важно отметить, что, хотя мнением пациентов интересовались, никакой альтернативы диагностической модели им не предлагали (Perkins et al., 2014).
24
Имеются в виду состояния, перечисленные в принятой в США номенклатуре психических расстройств – Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), согласованном с Международной классификацией болезней ВОЗ. С 2022 г. действует версия DSM-5-TR. – Прим. ред.
25
DSM-5 включает в себя 541 диагноз, тогда как в первом издании содержалось только 128 (Blashfield et al., 2014).
26
В Англии регулярные опросы, связанные с психическим здоровьем, собирают информацию о «Часто встречающихся психических нарушениях», опираясь на оценку 14 групп симптомов (например, проблемы со сном, депрессия, беспокойство). Как правило, результаты таких опросов показывают, что большинство людей с высокой выраженностью этих симптомов не отвечают критериям никаких конкретных диагнозов. А если все-таки удовлетворяют, то обычно критериям сразу нескольких состояний (McManus et al., 2016).
27
Проводились исследования т. н. надежности диагноза – того, с какой вероятностью в различных ситуациях (например, разными клиницистами) будет поставлен один и тот же диагноз. Как правило, такие исследования показывают разный уровень надежности для разных диагнозов и разного объема информации, которой располагают диагносты. Для часто встречающихся диагнозов некоторые контролируемые исследования обнаружили высокие показатели надежности диагнозов, поставленных разными врачами (Ruskin et al., 1998), однако для более редких диагнозов надежность гораздо ниже и близка к случайным значениям (Matuszak & Piasecki, 2012). К тому же, поскольку данных, получаемых во время повседневной врачебной практики, обычно меньше, чем данных, собираемых во время систематизированных диагностических опросов, их надежность чрезвычайно низка (Saunders et al., 2015).
28
Диагнозы не показали себя качественными предикторами прогнозов, например о необходимости специальной помощи, качестве жизни пациента или результатах лечения (Johnstone et al., 1992).
29
Kessler, 1997.
30
Matheson et al., 2013; Weich et al., 2002.
31
APA, 2013.
32
Психиатрический диагноз может препятствовать карьере в различных сферах, например армии или службах спасения. В недавнем обзоре в журнале The Lancet обобщена информация о подобной стигматизации и дискриминации со всего мира (Thornicroft et al., 2016).
33
Высокий уровень самостигматизации ассоциируется с низкими показателями самооценки даже при исключении влияния всех остальных факторов, таких как диагноз, уровень депрессии и демографические переменные (например, Corrigan et al., 2006). Другие исследования связывают самостигматизацию с социальной замкнутостью (Link et al., 2001), которая, по всей вероятности, усугубляет низкую самооценку. К тому же пациенты с более высоким уровнем самостигматизации имеют тенденцию преуменьшать свою ценность для общества, когда рассказывают о себе и своей жизни (Lysaker et al., 2008).
34
Например, Corrigan et al., 2006.