Страница 9 из 267
Все перечисленные термографические методы позволяют измерять температуру наружной поверхности кожных покровов на глубине не более нескольких миллиметров. Температурные изменения отражают процессы кровообращения непосредственно в самой коже, но не в подлежащих слоях. Одним из эндогенных источников таких изменений является активность симпатической нервной системы. Таким образом, термография отражает по существу сопротивление кожи или изменения, связанные с выработкой пота. Электронная инфракрасная термография превосходит другие методы по удобству применения, а также по пространственной и временнóй разрешающей способности.
Следует; отметить, что одной лишь термографии не достаточно для диагностики миофасциальных ТТ. Однако она может оказать помощь в подтверждении наличия миофасциальных ТТ, заподозренных на основании данных анамнеза и осмотра. Термография также обладает большим экспериментальным исследовательским потенциалом.
Ранние термографические исследования при миофасциальных болях позволяли обнаружить «горячие» пятна диаметром 5-10 см, расположенные над триггерными точками [17]. Diakow [12] изучал ТТ (выявляемые при осмотре) в верхних отделах трапециевидной мышцы у одного больного и в надостной мышце у другого больного. В обоих случаях над областью ТТ обнаружили «горячее» пятно диаметром около 2 см, при этом под зонами отраженной боли также выявляли повышение температуры, однако менее выраженное, чем над ТТ.
До настоящего времени в большинстве исследований остается неясной локализация повышения температуры: над зоной отраженной боли или над ТТ. В двух публикациях [18, 21] утверждалось, что снижение порога болевой чувствительности к давлению в области «горячего» пятна является основанием для того, чтобы диагностировать ТТ. Мы подвергаем сомнению правильность такого утверждения, поскольку выявляемая боль в области «горячего» пятна может иметь отраженный характер, а не свидетельствовать о наличии непосредственно ТТ. Исходя из современных данных, наличие ТТ можно диагностировать с достаточным основанием только при обнаружении уплотненного пучка мышечных волокон я характерной отраженной боли при пальпации максимально болезненного участка, а также при выявлении локальной судорожной реакции.
В других работах особое внимание уделяли выявлению связи между «горячими» пятнами миофасциальной боли и зонами, в которых боли не отмечается [17, 19]. Болезненные области, как правило, являются зонами отраженной боли, а не местом расположения ТТ. Отраженные болевые зоны часто описывали как «горячие» [12, 19], «горячие» или «холодные» [17] или «холодные» [93]. Невозможность четко отличить, локализуются ли наблюдаемые изменения температуры над самими ТТ или же над зонами отраженной боли, является потенциальным источником путаницы при интерпретации термографических данных.
И поныне нельзя привести публикации, в которых были бы точно освещены вопросы температурных изменений, связанных с ТТ. Является ли ТТ активной или латентной? Была ли боль у пациента в момент исследования? И если да, то где именно? Были ли различия в термографической картине при наличии боли и в ее отсутствие? Что происходит с термографическими показателями при пальпации ТТ для усиления отраженной боли? Будет ли отличаться исследование «горячих» пятен у здоровых добровольцев и при миофасциальных болях? Существует ли взаимосвязь между болезненными точками при фибромиалгии и «горячими» пятнами?
Еще один вопрос. Может ли повышение кожной температуры быть следствием спазма подлежащих мышц? Ответ на этот вопрос может дать электромиографическое исследование. Наличие спонтанной электрической активности в расслабленной мышце свидетельствует в пользу мышечного спазма, а ее отсутствие — против.
Магнитно-резонансная спектроскопия
Магнитно-резонансная спектроскопия с 31Р позволяет оценить относительную концентрацию фосфорсодержащих метаболитов в интересующем объеме мышечной ткани. Эти продукты обмена отражают последовательные этапы энергетического метаболизма в мышцах. Данный метод позволяет определить относительную концентрацию гликофосфатов, неорганических фосфатов, фосфокреатина и трех форм аденозинтрифосфата (АТФ) [14].
Kushmerick [50] в обширном обзоре, посвященном магнитно-резонансной спектроскопии с 31Р и обмену веществ в мышцах, отметил, что ошибка при количественной оценке относительных концентраций этих метаболитов составляет менее 10 %. Этот новый метод позволил получить простые и четкие критерии дифференцировки недостаточности различных мышечных ферментов [14], выявить патологические изменения в распределении метаболитов после повторных сокращений, приводящих к умеренному повреждению мышечных волокон [64], а также продемонстрировать характерные признаки мышечной усталости [67, 68].
Kushmerick [50] пришел к выводу, что подобная динамическая стрессорная нагрузка необходима для выявления метаболических мышечных нарушений, развивающихся при фибромиалгии. В двух исследованиях с использованием магнитно-резонансной спектроскопии были обнаружены патофизиологические изменения в распределении метаболитов при физиологической нагрузке у больных с фибромиалгией [46, 63]. Поскольку при помощи магнитно-резонансной спектроскопии можно выявить диффузные изменения метаболизма при некоторых формах фибромиалгии, то весьма вероятно, что такие метаболические расстройства могут быть обнаружены также в непосредственной близости от миофасциальных ТТ, если исследовать соответствующие участки.
Перечисленные ниже термины имеют непосредственное отношение к миофасциальным болям, связанных с триггерными точками. В некоторых случаях эта взаимосвязь является спорной или недостаточно четко представлена отдельными авторами. В результате может возникнуть как путаница, так и полная ясность. Термины представлены в алфавитном порядке. К каждому термину предлагаются ссылки на соответствующие литературные источники.
Представленный список ни в коем случае не претендует на всеобъемлющую полноту и включает наиболее употребительные термины (см. также [93] и [81]).
Освещение некоторых запутанных и противоречивых диагностических терминов с новой точки зрения обычно лишь углубляет усложненность и запутанность в нозологии мышечных болей. По мнению авторов, наше понимание в большей степени облегчает расщепление существующих нозологических форм на четко определяемые отдельные синдромы.
Внесуставной ревматизм [6]. Автор приведенной статьи выделяет внесуставной ревматизм, к которому могут быть отнесены миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии, тендинит и бурсит. Этот термин является синонимом немецкого Weichteilrheumatismus (см. ниже).
Генерализованная тендомиопатия. Это состояние, называемое в Германии Generalisierte tendomyopathie [52, 70] и часто принимаемое за фибромиалгию, на самом деле обычно появляется в одной области, а генерализация наступает в течение нескольких месяцев или лет. Методика осмотра, рекомендуемая при этом состоянии, не предусматривает манипуляций, позволяющих выявить миофасциальные ТТ. Следовательно, как и в случае фибромиалгии, в эту группу могут быть включены и пациенты с хроническими очаговыми миофасциальными болевыми синдромами.
Локальная миофасциальная боль [79]. Shednon [79] использует термин «локальная миофасциальная боль» примерно в том же значении, в каком мы пользуемся термином «хронический миофасциальный болевой синдром». Под этим понятием подразумевается состояние, вызванное миофасциальными ТТ, которое следует отличать от фибромиозита (фибромиалгии). Хронические локальные болевые синдромы имеют три различные стадии (по степени тяжести) [92].
Миалгия от напряжения [86, 88, 90]. Этот термин был предложен отделением физиотерапии клиники Мауо в 1971 г. и использовался первоначально для обозначения болезненности мышц тазового дна [86]. Возможная взаимосвязь такой миалгии в тазовых мышцах и миофасциальных ТТ подробно обсуждается в главе 6. В работе, вышедшей из клиники Мауо в 1990 г. [90], понятия миофасциального болевого синдрома, фиброзита и фибромиалгии были объединены в один термин — «миалгия от напряжения», который в настоящее время используют для описания соответствующей симптоматики со стороны различных мышц.