Страница 261 из 267
Нарушение функции суставов
Мы рассматриваем нарушение функции суставов как чрезмерно сниженную подвижность (включая потерю суставной игры), при которой требуется восстановление подвижности сустава, его мобилизация, что необходимо для нормализации функции, либо как его чрезмерную подвижность, требующую стабилизации. Термин «соматическое нарушение функции суставов» в настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, которую очень часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нарушение функции, при котором эффективны способы освобождения от миофасциальных триггерных точек [19].
Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно представляют себе взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов. Исследования Коrr и соавт. [29, 30] по сегментарному облегчению (улучшение проведения или усиление рефлекса, а также других проявлений нейронной активности путем возбуждения рефлекторного центра) описывают модуляцию отраженной болезненности, двигательной активности и изменения кожной электропроводности в большей степени, чем модуляцию боли. Облегчение двигательной чувствительности, вызванной нарушением суставной функции, наиболее уместно по отношению к миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных приборов. Janda [26] совместно с другими авторами [27] исследовали нарушение нормальной последовательности координированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией скелета и нарушением мышечного равновесия. Lewit [31] подчеркнул особые тесные клинические взаимоотношения между миофасциальными болевыми синдромами и нарушением функции суставов.
Хронический миофасциальный болевой синдром становится хронически протекающим состоянием, потому что, во-первых, не были своевременно распознаны длительно действующие вредные факторы и, во-вторых, больного неправильно лечили. Отличительной чертой хронического миофасциального болевого синдрома первоначально является неудовлетворительный ответ на специфическую миофасциальную терапию. Как правило, боль исчезала лишь временно, на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или устранению длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существование миофасциальных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать на лечение. Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают миофасциальные триггерные болевые точки настолько чувствительными к раздражениям, что даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не приносят облегчение. Чем успешнее удается устранить длительно действующие вредные факторы, тем в большей степени пораженные мышцы становятся курабельными.
Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ, то специфическая миофасциальная терапия, которая раньше была неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть проанализирован, лечение должно быть направлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия других миофасциальных триггерных точек в этом регионе тела. Для пациентов с хронической миофасциальной болью огромное значение имеет домашняя программа физических упражнений, направленных на растягивание мышц. Возможно, что для них эта программа даже более важна, чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух мышц.
Перед больными надо ставить определенные задачи, это, по мнению Materson [34], очень важно для лиц с хронической миофасциальной болью. Во-первых, пациент должен научиться распознавать специфические миофасциальные болевые синдромы, и понять, какую позу следует принять и какими способами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль. Это заставляет больных контролировать себя. Если они хотят наиболее эффективно освободиться от боли, они знают как это сделать. Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободиться от нее, то это уж их дело. Они знают, что механизм контролирования боли находится в их руках. Они прекрасно осознают, что влечет за собой перегрузка мышцы (которая лишь усугубляют боль) и какими средствами можно ее снизить. Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать их, Trevell [55] особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной должен вспомнить и записать все инструкции и рекомендации, которые были ими получены. Перед тем как покинуть кабинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корригирующие упражнения на растягивание мышц в соответствии с теми инструкциями и рекомендациями, которые он записал, держа в руке свои записи.
Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек
Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если механический вредный фактор, который обусловливает длительное существование ТТ (такой как поза сидение или неравенство длины нижних конечностей будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он поверит в успех лечения. Устранены или скорригированы должны быть по-возможности все факторы, препятствующие эффективному лечению.
Многие механические вредные факторы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons [56] и в других публикациях [49]. Рассматриваются они и в каждой главе, посвященной отдельным мышцам в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все большее распространение в результате «компьютеризации» нашей жизни.
Восстановление нормальной осанки — это первая часть разработанной лечебной программы. Kendall и МсСгеаrу [28] описали идеальную позу в положении стоя, выявили несколько типов нарушений этой позы и предложили терапевтические процедуры для коррекции неправильной осанки.
Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы довольно подробно описаны в главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усиливаются влияние миофасциальных триггерных болевых точек во многих частях тела и очаговая болезненность при фибромиалгии [22]. Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неоднократно подчеркивал Brngger [4].
Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглаживание поясничного отдела позвоночника (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание углов лопаток, сглаживание шейного отдела позвоночника и наклоненная вперед голова. Такая поза обусловливает множество проблем с мышцами и суставами туловища, верхних конечностей, шеи, головы, а также ограничение дыхательной функции.
Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята [1]. При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции. Под поясничный отдел позвоночника следует подкладывать небольшую подушку. «Вытягивание» вверх макушки головы можно выполнять несколько раз в день в качестве физического упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать «свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы.
Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны касаться поверхности пола; если ноги слишком короткие или стул очень высокий, следует использовать подставку для ног (это может быть подушка из пеноматериала или мешочек, наполненный фасолью или песком). Можно воспользоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве временной меры. Руки должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть такой, чтобы позволить сидеть выпрямившись и не приподнимать при этом плечи. Во время работы на клавиатуре компьютера или пишущей машинке локтевые сустава и предплечье также должны иметь опору. Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на доску, положенную на подушку.