Страница 254 из 267
Рис. 27.6. Исследование глубоких собственных мышц правой стопы на наличие активных триггерных точек:
а — квадратная мышца подошвы — глубокая пальпация;
б — короткий сгибатель большого пальца стопы — поверхностная пальпация;
в — мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (палец кисти врача, изображенный сплошной линией) и косая головка (палец кисти врача, изображенный пунктирной линией) — поверхностная пальпация или глубокая пальпация;
г — межкостные и червеобразные мышцы — бимануальная техника (пальцем одной кисти врач осуществляет пальпацию, в то время как палец другой кисти обеспечивает противодавление)
Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные ТТ квадратной мышцы подошвы исследуют при помощи глубокой пальпации (см. рис. 27.6, а), оказывая значительное давление, чтобы «продавить» подошвенный апоневроз во время легкого разгибания пальцев стопы. Болезненность при надавливании выявляется практически всегда, хотя не всегда можно прочувствовать уплотненные пучки волокон этой мышцы.
Короткий сгибатель большого пальца стопы. Поскольку мышца покрыта подошвенным апоневрозом, ее медиальную головку удобнее прощупывать методом поверхностной пальпации через тонкую кожу вдоль внутреннего края подошвы стопы (см. рис. 27.6, б). Миофасциальные ТТ латеральной головки мышцы целесообразно искать по наличию очаговой болезненности при глубокой пальпации через подошву стопы. Сухожилие мышцы, отводящей большой палец стопы, не следует путать с уплотненными пучками мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца стопы. Иногда этот уплотненный пучок пальпируется в медиальной головке короткого сгибателя большого пальца стопы напротив подлежащей I плюсневой кости.
Мышца, приводящая большой палец стопы. Чтобы вызвать умеренное растягивание мышцы, большой палец стопы в процессе обследования больного следует осторожно пассивно отвести. Мышца, приводящая большой палец стопы, прощупывается через подошвенный апоневроз в дистальной части переднего отдела стопы, проксимальнее головок четырех меньших пальцев. Поперечная головка мышцы проходит через стопу тотчас же проксимальнее головок плюсневых костей (см. рис. 27.6, в, палец кисти врача, изображенный сплошной линией), а косая головка проходит под некоторым углом через свод стопы, направляясь к основанию II, III, IV плюсневых костей (см. рис. 27.4, б и 27.6, в, палец кисти врача, изображенный пунктирной линией). Прощупать уплотненный пучок мышечных волокон в любой из головок мышцы удается редко, но можно выявить болезненность, обусловленную триггерной точкой.
Межкостные мышцы. Межкостные и червеобразные мышцы можно прощупать между соседними плюсневыми костями путем бимануального исследования так, как это показано на рис. 27.6, г). Этот способ исследования позволяет раздельно прощупывать каждую плюсневую кость и произвести растягивание межкостных мышц. Тыльные межкостные мышцы прощупывают пальцем одной кисти, в то время как пальцами другой руки врач оказывает противодавление со стороны подошвы. Болезненность в червеобразных и подошвенных межкостных мышцах можно вызвать глубокой пальпацией через подошвенный апоневроз, оказывая противодавление на тыльную поверхность стопы. Почти всегда удается прощупать уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с активными миофасциальными триггерными точками, в тыльных межкостных мышцах, осуществляя пальпацию против соседних плюсневых костей, к которым они прикрепляются. Щипковой пальпацией в области активной ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР). Однако совершенно невозможно различить червеобразные и подошвенные межкостные мышцы при помощи пальпации через подошвенный апоневроз и/или косую головку мышцы, приводящей большой палец стопы.
Короткий сгибатель мизинца. Очень редко при помощи пальпации удается отличать короткий сгибатель мизинца от его отводящей мышцы, располагающейся несколько латеральнее, да в этом и нет необходимости Обе мышцы прощупывают пинцетной пальпацией вдоль латерального края стопы и со стороны подошвы в области V плюсневой кости. Иногда мышца, отводящая мизинец стопы, является сухожильной в этом районе, а пальпируется только короткий сгибатель мизинца. У некоторых больных удается пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон и вызвать ЛСР со стороны сгибателя мизинца стопы.
Ущемление или сдавление нервов глубокими собственными мышцами стопы не зарегистрировано.
Иногда диагностируют миофасциальные болевые синдромы только в одной мышце стопы (например, в межкостных мышцах). Однако, по опыту авторов, в сложных случаях хронически протекающего поражения одной из глубоких собственных мышц стопы в патологический процесс вовлекаются и другие мышцы стопы.
Рис. 27.7. Растягивание и обработка хладагентом (тонкие стрелки) при наличии триггерной точки (X) в правом коротком сгибателе большого пальца стопы. Большой палец разогнут на уровне предплюсне-плюсневого сустава (голеностопный сустав находится в нейтральном положении). Периодическое охлаждение и пассивное растягивание всех коротких сгибателей пальцев можно комбинировать (см. рис. 26.6, г), если одновременно выпрямить все пять пальцев и обработать хладагентом подошвенную поверхность переднего отдела стопы. Если предплюсне-плюсневые суставы чрезмерно подвижны охлаждение мышц осуществляют перед выполнением растягивания, при этом другой рукой врач может стабилизировать средний отдел стопы.
Условием полнот и длительного выздоровления является мобилизация всех тугоподвижных суставов стопы до инактивации миофасциальных триггерных точек или сразу же после этого.
Применение пакета со льдом с целью охлаждения и последующего растягивания мышц описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [73]. Способы, усиливающие релаксацию и растягивание тканей, рассмотрены в главе 2, разделе 3 этого тома.
Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы хорошо реагируют на периодическое охлаждение и растягивание (см. рис. 27.7). Больной располагается лежа на боку, на стороне пораженной конечности. Охлаждение осуществляют продольными параллельными полосами, орошая хладагентом (либо используя пакет со льдом) внутреннюю половину подошвенной поверхности переднего отдела стопы, в то же время разгибая большой палец стопы. Голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. Если нужно одновременно воздействовать на миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, хладагентом обрабатывают всю подошвенную поверхность переднего отдела стопы, пассивно отводя и разгибая при этом большой палец.
При чрезмерной подвижности предплюсне-плюсневых суставов эту область стопы следует обязательно стабилизировать одной рукой, в то время как другой — расслаблять мышцы посредством их удлинения. В этом случае охлаждение можно осуществить до выполнения растягивания, а не во время него.