Страница 248 из 267
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек квадратной мышцы подошвы (m. quadratus plantal), распространяются на подошвенную поверхность пятки. Косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец стопы (addictor hallucis), отражают боль в подошвенную поверхность переднего отдела стопы и в область головок плюсневых костей. Отраженная боль исходящая из короткого сгибателя большого пальца стопы (flexor hallucis brevrs) захватывает область головки I плюсневой кости по ее подошвенной и внутренней стороне, разлитая болевая зона может распространяться на весь I и большую часть II пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки расположенные в межкостных мышцах (mm. mterossei), вызывают боль и болезненность главным образом вдоль той стороны пальцев, по которой прикрепляется каждая мышца и в области подошвенной поверхности соответствующей головки плюсневой кости. Анатомия квадратная мышца подошвы проксимально прикрепляется к пяточной кости и дистально — к сухожилию длинного сгибателя большого пальца стопы. Червеобразные мышцы (mm. lumbricoles) отходят от разветвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к капюшону разгибателей каждого из четырех меньших пальцев стопы. Короткий сгибатель мизинца стопы отходит от основания V плюсневой кости и достигает проксимальной фаланги V пальца стопы. Две части короткого сгибателя большого пальца стопы пролегают от общего проксимального прикрепления на прилежащей поверхности кубовидной кости и латеральной клиновидной кости до дистального прикрепления двумя сухожилиями по каждой стороне проксимальной фаланги большого пальца стопы. Каждое дистальное сухожилие короткого сгибателя большого пальца стопы содержит по одной сесамовидной кости. Косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы, прикрепляется к основанию II, III и IV плюсневых костей. Поперечная головка этой мышцы прикрепляется к подошвенным плюснефаланговым связкам суставов III, IV и V пальцев стопы. С внутренней стороны обе головки мышцы приводящей большой палец стопы, объединяются, чтобы прикрепиться к латеральной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Четыре двуперистые тыльные межкостные мышцы проксимально прикрепляются к диафизарным частям соседних плюсневых костей. Дистально первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к внутренней, а вторая — к наружной стороне основания проксимальной фаланги II пальца, обе присоединяются к тыльному апоневрозу сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Третья и четвертая межкостные мышцы аналогичным образом прикрепляются дистально только к наружной стороне III и IV пальцев стопы.
Три подошвенные межкостные мышцы проходят от основания III, IV и V плюсневых костей до внутренней поверхности основания проксимальных фаланг III, IV и V пальцев стопы. Функция собственных мышц стопы заключается в первую очередь в стабилизации стопы во время пропульсии тела. Квадратная мышца подошвы регулирует включение длинного сгибателя пальцев стопы в истинное сгибание и участвует в сгибании всех четырех меньших пальцев стопы. Червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги четырех меньших пальцев и разгибают две дистальные фаланги. Короткий сгибатель мизинца стопы сгибает проксимальную фалангу мизинца. Короткий сгибатель большого пальца стопы сгибает его проксимальную фалангу. Мышца приводящая большой палец стопы, приводит большой палец и соучаствует в его сгибании, а также в поддержании стабильности поперечного свода стопы. Тыльные и подошвенные межкостные мышцы соответственно отводят и приводят меньшие пальцы стопы и стабилизируют передний отдел стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубоких собственных мышцах стопы, характеризуются ухудшением походки из-за боли и нетерпимостью к различного рода ортопедическим изделиям (стельки и вкладыши). Симптомы, вызываемые ТТ в глубоких собственных мышцах стопы, следует дифференцировать от других миофасциальных болевых синдромов, подошвенного фасциита, нарушения функции суставов стопы и повреждения сесамовидных костей Обследование больного включает осмотр для выявления анталгической походки резко выраженной супинации и пронации, ограничения объема подвижности или наоборот, избыточной подвижности пальцев стоп, переднего и заднего отделов стопы, слабости пальцев, наличие деформации стопы Morton.Желательно обратить внимание на расположение и величину утолщений кожи и мозолей и на обувь пациента. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания, если речь идет о ТТ в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, коротком сгибателе мизинца стопы и мышце, приводящей большой палец стопы, тогда как ТТ в межкостных и червеобразных мышцах целесообразно устранять глубоким массажем или обкалыванием. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, мышце, приводящей большой палец стопы, выполняют в положении больного лежа на стороне пораженной конечности. Доступ к квадратной мышце подошвы и короткому сгибателю большого пальца стопы— со стороны медиальной поверхности стопы, к мышце, приводящей большой палец стопы, — через подошвенную поверхность стопы, к тыльным и подошвенным межкостным мышцам — с тыльной поверхности стопы. Корригирующие действия состоят из восстановления нормальной суставной игры и увеличения объема подвижности суставов стопы выбора только хорошо подогнанной удобной обуви высокого качества, применения соответствующим образом поддерживающих своды стопы ортопедических изделий, стелек, вкладышей, вставляемых в обувь и обеспечивающих коррекцию деформации стопы, выполнения физических упражнений, направленных на растягивание мышц стопы (с использованием мяча для игры в гольф или скалки).
Рис. 27.1. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X), находящейся в глубоко расположенной квадратной мышце подошвы (темно-красный цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона показана сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками. Червеобразные мышцы не окрашены.
Рис. 27.2. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в двух глубоких собственных мышцах правой стопы. Эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками:
а — мышца, приводящая большой палец стопы, косая и поперечная головки (розовый цвет);
б — короткий сгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).
Рис. 27.3. Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X) в правой первой тыльной межкостной мышце. Тыльные межкостные мышцы окрашены в красный цвет, а подошвенные межкостные мышцы — в розовый цвет:
а — вид с тыльной стороны; б — вид до стороны подошвы стопы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в квадратной мышце подошвы, обычно вызывают боль и болезненность по подошвенной поверхности пятки (см. рис. 27.1).
Боль и болезненность, отражаемые из ТТ в косой или в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а), ощущаются в дистальной части подошвы стопы, главным образом в области головок I–IV плюсневых костей. Миофасциальные ТТ, расположенные в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы, вызывают странное чувство онемения и отечности кожи над областью головок плюсневых костей.