Страница 22 из 267
Причиной появления ТТ в квадратной мышце поясницы может быть автомобильная катастрофа. Baker [1] исследовал миофасциальные ТТ в 34 мышцах у 100 человек (водителей и пассажиров), перенесших дорожно-транспортное происшествие. Квадратная мышца поясницы страдала чаще других мышц при ударе на стороне водителя (81 %) и позади него (79 %). Кроме того, эта мышца занимала второе место по частоте поражения (81 %) при ударе спереди и на третьем месте (63 %) при ударе на стороне пассажира. В этой работе [1] не удалось дифференцировать существовавшие ранее латентные ТТ, активировавшиеся во время аварии, и ТТ, развившиеся непосредственно в связи с травмой.
Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может произойти под воздействием малозаметных длительных и повторных стереотипных нагрузок (микротравмы), например, при работе в саду, уборке пола, поднятии цементных блоков [111], а также при ходьбе или беге по наклонной поверхности, например, на пляже или по неровной дороге. Кроме того, при поражении одной квадратной мышцы поясницы ее сокращение в состоянии покоя вызывает перенапряжение одноименной мышцы на противоположной стороне, что в конечном счете приводит к появлению в ней ТТ и болей, хотя и несколько меньшей интенсивности.
Как было показано в эксперименте [71], к появлению синдрома ТТ в квадратной мышце поясницы может привести внезапное вынужденное укорочение одной из нижних конечностей на 1,27 см при использовании шины. Если боль в квадратной мышце поясницы развилась сразу же после переломы лодыжки, по поводу которого была наложена шина, то причиной активации ТТ, скорее всего, явилось падение, повлекшее за собой перелом. Если же мышечная боль развилась спустя 1–2 нед после наложения шины, то наиболее вероятной причиной болей служит активация латентных ТТ, обусловленная неравенством длины нижних конечностей. Эту боль можно устранить (или предотвратить), используя особую обувь.
Sola и Kuitert [133] отмечали возникновение миофасцитов квадратной мышцы поясницы при переутомлении, инфекциях верхних дыхательных путей, а также после иммунизации или введения некоторых лекарственных препаратов в результате резких изгибов туловища.
Длительное существование триггерных точек
К механическим факторам, предрасполагающим к активации или длительному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся неравенство длины нижних конечностей [147]; укорочение плеч [151]; использование мягкой кровати с прогибающейся сеткой; наклон вперед без упора локтями на стол (часто при ношении очков с очень коротким фокусным расстоянием); стояние или наклон над низко расположенной раковиной или рабочей поверхностью стола; детренированный или слабый брюшной пресс. Способы выявления первых трех из перечисленных факторов описываются в разделе 8 данной главы, а остальных — в томе 1 [148].
Влияние неравенства длины нижних конечностей (НДНК) и уменьшения размеров одной половины таза в качестве факторов длительного сохранения боли в спине можно установить по относительно лучшей переносимости больным нахождения в положении сидя по сравнению с нахождением в положении стоя, а также по его манере стоять и сидеть. Если больной в положении стоя опирается на одну (короткую) ногу, а другую вытягивает вперед или же отставляет ее вбок, наклонившись в сторону короткой ноги, и при этом «он жалуется на боли при ходьбе и в покое, то причиной таких болей, скорее всего, является НДНК. Если боль усиливается лишь в положении сидя, то наиболее вероятными причинами ее появления служат укорочение плеч и уменьшение размеров одной половины таза. Если боль возникает в обеих ситуациях, это свидетельствует о том, что у больного имеется сочетание «малого полутаза» и укорочения плеч, т. е. размеры одной половины туловища меньше другой.
Мы обнаружили, что после активации ТТ в квадратной мышце поясницы путем ее резкой перегрузки различие в длине нижних конечностей на 3 мм может обусловить длительное существование ТТ, что также наблюдается при различии в 6 мм.
Gould [53] отметил, что ношение бумажника в заднем кармане брюк приводит к приподниманию одной половины таза во время сидения и может спровоцировать развитие так называемой ишиалгии заднего кармана, полностью регрессирующей при перемещении бумажника в другое место.
К другим известным факторам, приводящим к длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся авитаминозы и другие погрешности питания, метаболические расстройства, особенно заболевания щитовидной железы, хронические инфекции и инвазии, а также эмоциональные стрессы [147, 151].
Любые факторы, вызывающие озноб, способствуют длительному существованию миофасциальных ТТ и о них не следует забывать при проведении дифференциальной диагностики Необходимо держать тело в тепле, особенно в ночное время, чтобы избежать расстройств сна.
Исследование квадратной мышцы поясницы… 47
Исследование уменьшения размеров одной половины таза… 49
Исследование укорочения плеч… 51
Исследование постуральной асимметрии… 51
Исследование асимметрии туловища… 55
Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника… 58
Неравенство длины нижних конечностей… 62
- Распространенность… 63
- Последствия неравенства длины нижних конечностей… 64
- Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине… 64
- Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения… 65
- Неравенство длины нижних конечностей и артрит… 66
- Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей… 66
Рентгенографическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника обусловленного неравенством длины нижних конечностей 67
В начале этого раздела представлены данные осмотра и современных методов визуализации у больных с миофасциальными триггерными точками в квадратной мышце поясницы После этого обсуждаются способы выявления трех наиболее важных факторов, приводящих к длительному существованию ТТ уменьшения размеров одной половины таза, укорочения плеч и неравенства длины нижних конечностей (НДНК)
Методики выявления последнего из перечисленных факторов представлены очень подробно поскольку он имеет очень большое значение в развитии ТТ в квадратной мышце поясницы Анализируется клиническая сущность НДНК и его взаимосвязь с компенсаторным (функциональным) сколиозом поясничного отдела позвоночника в соответствии с их рентгенологическими характеристиками
Исследование квадратной мышцы поясницы (рис. 4.9 и 4.10)
Рис. 4.9. Скрытое неравенство длины нижних конечностей при сокращении квадратной мышцы поясницы:
а — у больного, лежащего на животе, правая нога кажется короче левой на уровне медиальной лодыжки, что обусловлено активностью триггерных точек и напряжением квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) на стороне более короткой правой ноги;
б — истинное равенство длины нижних конечностей становится очевидным при устранении активности триггерных точек в правой квадратной мышце поясницы и возвращении ее в состояние покоя (светло-красный цвет). Исчезает также S-образный функциональный сколиоз, отмечавшийся на рис. а.
Рис. 4.10. На термограмме больного с триггерной точкой в левой квадратной мышце поясницы виден «горячий узел» (указан стрелками) не менее 0,5 °C над областью мышцы. Термограмма была выполнена при помощи системы Bales Scientific МСТ 7000: