Страница 17 из 267
Боль в нижних отделах спины служит причиной значительных страданий и нарушения трудоспособности [73]. Каждый год около 10–15 % взрослого населения вынуждены прерывать трудовую деятельность из-за болей в спине [73]. Оплата больничных листов таким больным обходится в 2,7 млрд долл. США ежегодно. В 1981 г. только одна страховая компания «Liberty» выплачивала около 1 млн долл. США ежедневно [130]. А в скольких случаях боль в спине не была диагностирована или же компенсация не была выплачена, так как не удалось установить истинную причину болей.
Врачи, умеющие выявлять ТТ при осмотре, считают квадратную мышцу поясницы наиболее частым миогенным источником болей в спине [51, 128, 133]. Good [51] отмечал, что квадратная мышца поясницы наиболее часто бывает причиной боли (32 % из 500 случаев) у военнослужащих, предъявляющих жалобы на мышечные боли.
Рис. 4.1. Паттерны болей, отраженных от триггерных точек (X) (ярко-красный цвет) в квадратной мышце поясницы (красный цвет). Сплошным красным цветом обозначены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые болевые зоны:
а — болевые паттерны поверхностных (латеральных) триггерных точек, пальпируемых (1) сразу же под XII ребром и (2) непосредственно под гребнем подвздошной кости;
б — болевые паттерны глубоких (расположенных более медиально) триггерных точек около поперечных отростков поясничных позвонков. Рострально расположенные глубокие триггерные точки отражают боль в области крестцово-поясничного сустава, каудально расположенные триггерные точки отражают боль в нижние отделы ягодиц;
в — примеры локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы.
(С разрешения издательства [128].)
Острое внезапное возникновение миофасциального болевого синдрома в квадратной мышце поясницы приводит к значительным и зачастую неотложным проблемам, например при возникновении боли, когда человек встает утром с постели с переполненным мочевым пузырем, и вокруг нет никого, кто бы помог. Ситуация представляется трагической до тех пор, пока больной не сообразит, что до ванной комнаты можно добраться на четвереньках. Такая поза не требует стабилизации поясничного отдела позвоночника, которую обеспечивает квадратная мышца поясницы.
Боль, отраженная от ТТ в квадратной мышце поясницы, становится постоянной, если длительно существующие факторы, ее обусловливающие, упускаются из внимания и не выявляются.
Различные односторонние болевые паттерны отмечаются в четырех областях мышцы (см. рис. 4.1). Боль, как правило, носит ноющий, тупой характер, однако при движениях становится колющей или режущей. В литературе описаны различные болевые паттерны [126, 129]. Две зоны ТТ расположены поверхностно (латерально) и две — глубоко (медиально); в каждой из этих пар одна расположена более рострально, другая — более каудально. Поверхностно расположенные ТТ отражают боль более латерально и кпереди, чем глубокие ТТ. Каудальные ТТ отражают боль в более дистальном направлении.
Поверхностные, расположенные более рострально ТТ (обозначенные 1, см. рис. 4.1, а), как правило, отражают боль вдоль подвздошного гребня, а иногда в область прилегающего нижнего квадранта живота. Боль может распространяться до наружной верхней границы паха. Поверхностные, расположенные более каудально ТТ (обозначенные 2, см. рис. 4.1, а) могут отражать боль в область большого вертела бедренной кости и наружных верхних отделов бедра. Большой вертел может быть настолько чувствительным (болезненным при надавливании), что больной не в состоянии лежать на боку и опираться на ногу на пораженной стороне
Рострально расположенные глубокие ТТ (см рис. 4.1, б) отражают боль строго в область крестцово-поясничного сустава (КПС). При двустороннем поражении эти ТТ часто вызывают боль, распространяющуюся за пределы верхней крестцовой области. Каудально расположенные глубокие ТТ отражают боль в нижние отделы ягодиц.
Вышеуказанные зоны отраженной боли характеризуются также повышенной болезненностью при надавливании [147], особенно в области КПС и над большим вертелом бедренной кости. Из-за этой повышенной болезненности часто допускают ошибки и диагностируют локальное поражение.
Некоторые больные описывали молниеносную боль (удар), отраженную от глубоких ТТ в квадратной мышце поясницы, иррадиирующую по передней поверхности бедра и распространяющуюся от передневерхних отделов подвздошной ости к верхнебоковой части надколенника в виде узкого пучка толщиной с палец. Ощущение такое, как будто бы палец сунут в электрическую розетку. При этом отсутствует двигательный компонент.
Сильное сокращение мышцы при стабилизации реберного каркаса вовремя кашля или чиханья может вызвать кратковременную, но очень интенсивную отраженную боль.
Квадратная мышца поясницы может быть источником люмбаго [52, 83, 98], боли в спине [62, 111, 132, 134, 167] и поясничной миалгии [52]. При этом боль может иррадиировать в область КПС [128, 133, 147], в бедро или ягодицу [51, 128, 133, 147], в область большого вертела бедренной кости [128, 147], в область живота [71, 76, 132–134], а также в паховую область [128, 147]. Кроме того, иногда боль иррадиирует по передней поверхности бедра [134], а также в яички и мошонку [62].
Рис. 4.2. Места прикрепления квадратной мышцы поясницы (красный цвет), вид спереди. Подвздошно-поясничная связка не окрашена.
Рис. 4.3. Квадратная мышца поясницы (красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид сзади.
(Из Eisler [23], добавлено окрашивание.)
Рис. 4.4. Квадратная мышца поясницы красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид спереди. Каждая половина рисунка нарисована с двух различных человек. Обозначения: 12 — 12-й грудной нерв; 1 — 1-й поясничный нерв.
(Из Eisler [24], добавлено окрашивание.)
Расположение волокон
Группы волокон квадратной мышцы поясницы сориентированы следующим образом (см рис. 4.2): вертикально — подвздошно-реберные волокна; косо — подвздошно-поясничные и пояснично-реберные пучки волокон, которые пересекаются крест-накрест. Это означает, что с анатомической и функциональной точек зрения, в том случае, когда необходимо проводить ее растягивание, квадратную мышцу поясницы следует рассматривать как три отдельные мышцы.
Вертикальные волокна присутствуют во всех случаях и образуют самую мощную латеральную часть мышцы. Эти волокна несколько отклонены в медиальном направлении в ростральных отделах, а внизу они делают изгиб в латеральную сторону к месту их прикрепления. Вверху они прикрепляются к внутренней половине короткого XII ребра. Внизу они прикрепляются к самой верхней части заднего отдела подвздошного гребня и иногда к подвздошно-поясничной связке (см. рис. 4.2 и 4.4). Эта мощная связка соединяет верхушку поперечного отростка V поясничного позвонка с гребнем подвздошной кости. Волокна квадратной мышцы поясницы плотно переплетены с волокнами подвздошно-поясничной связки.