Страница 15 из 267
Из всех синовиальных суставов суставы позвонков наиболее полно изучены с точки зрения специфических паттернов отраженных болей. Известно, что межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника могут быть источником болей в голове, шее и плече [2]. От суставов поясничных позвонков боль может иррадиировать вниз и почти никогда — вверх [4]. В данном разделе рассматриваются боли, отраженные от межпозвоночных суставов. Несмотря на то что источник таких болей часто остается не выявленным, поставить правильный диагноз можно при помощи особых методик, можно купировать и болевой синдром. Отраженные боли, источником которых служат межпозвоночные суставы шейных и поясничных позвонков, имеют характерные особенности и диагностируются без труда. К сожалению, как и в случае триггерных точек, истинные причины развития отраженных болей и болезненности при прикосновении или надавливании пока еще точно не установлены.
Для идентификации межпозвоночных суставов в качестве источника отраженной боли требуются особые методики. Bogduk и Marsland [2] описали два способа блокады суставов, проводимой с диагностическими целями. Один путь — блокировать медиальные ветви задних корешков спинномозгового нерва выше и ниже сустава, проксимальнее места отхождения суставных ветвей нерва; другой — ввести анестетик (не более 1 мл) непосредственно в сустав под контролем зрения [2]. При введении большего количества возможна инфильтрация окружающих тканей [1].
Другие исследователи помещали подкожную иглу между суставными поверхностями под рентгенологическим контролем [7] и вводили рентгеноконтрастное вещество для получения более полного изображения внутрисуставного пространства и уточнения расположения иглы [6, 7]. Внутрисуставное введение местноанестезирующего препарата длительного действия, например бупивакаина, приводит к исчезновению симптоматики, чаще кратковременному, но иногда длящемуся нескольких месяцев или даже лет.
Исчезновение болей после блокады межпозвоночных суставов отмечалось у 14 из 25 больных, при этом такие больные значительно отличались по ряду факторов от тех, кому лечение не помогло [4]. У них боль возникала остро, как правило, после резкого движения, например сгибания или поворота, в то время как у больных, не реагирующих на лечение, симптомы развивались постепенно. У пациентов, отметивших положительный эффект от лечения, боль усиливалась в положении сидя и уменьшалась при ходьбе, тогда как у лиц, не поддающихся лечению, наблюдалась противоположная картина: интенсивность боли увеличивалась при ходьбе, а переход в положение сидя приносил облегчение. При этом боль у них, как правило, не ограничивалась областью бедра, а распространялась на всю ногу. Кроме того, при поднятии вытянутой ноги боль распространялась ниже ягодичной складки. Пациенты, отметившие положительный эффект, изначально жаловались на боли, возникающие при сгибании спины вперед. Кроме того, переднезадний диаметр спинномозгового канала у них в среднем был намного больше, чем у больных, рефрактерных к лечению.
Выявление точки максимальной болезненности само по себе не позволяет однозначно определить локализацию поражения суставов II, 41. Однако опытный врач при пальпации может обнаружить ограничение подвижности в суставе [5]. Такой вывод был сделан на основании тщательной независимой оценки поражения межпозвоночных суставов.
Отраженная боль
Медиальная ветвь заднего корешка каждого спинномозгового нерва обеспечивает иннервацию двух межпозвоночных суставов, расположенных выше и ниже ее [3]. Кроме того, эта ветвь иннервирует фасцию заднего корешка поясничного нерва, глубокие околопозвоночные мышцы, фиброзную капсулу синовиальных апофизарных суставов, а также продольную желтую и межостистую связки. Она не иннервирует суставной хрящ и синовиальную оболочку сустава позвонка [6].
Из 14 упомянутых выше больных, которым помогло введение местноанестезирующих препаратов в полость сустава [4], у всех вначале отмечались жалобы на боли в крестцово-подвздошном суставе или в пояснично-крестцовой области, у 10 человек боли локализовались в области ягодиц, у 5 — в области бедра, у 4 — ниже колен и у 2 — в паху. Такое распределение больных отражает относительную частоту, с которой боль отражается от межпозвоночных суставов в различные участки тела. Паттерн отраженной боли при поражении суставов поясничного отдела позвоночника соответствует таковому при отраженных болях, отмечающихся при ТТ в многораздельной мышце, квадратной мышце поясницы, внутренней запирательной, всех трех ягодичных и грушевидной мышцах или даже перекрывает его.
На рис. 3.2 проиллюстрированы особенности отраженных болей, возникающих при введении 0,4 мл 6 % раствора хлорида натрия в суставы позвонков LI–II и LIV–V у 6 здоровых добровольцев.
Рис. 3.2. Сложный характер отраженных болей, вызванных введением гипертонического раствора в суставы LI-II (косая штриховка, верхняя зона) и LIV-V (штриховка сеткой, нижняя зона). Несмотря на то что расстояние от места введения местноанестезирующего препарата составляет три сегмента, зоны отраженных болей перекрывают друг друга.
(Из McCall I.W., Park W. М., O’Brien J. P. Spine, 1979, 4, 441–446 [б], с разрешения.)
Понятно, что зона отраженной боли не ограничивается сегментом, соответствующим пораженному суставу. Эти зоны перекрывают друг друга, несмотря на разницу в три сегмента. На рисунке представлены области, чаще всего отмечавшиеся у больных [6]. Сходная симптоматика развивалась при внесуставном (но не внутрисуставном) введении гипертонического раствора [6]. При введении большего количества физиологического раствора Mooney и Robertson [7] отмечали более интенсивную отраженную боль, которая в некоторых случаях распространялась до уровня голеностопного сустава. Они обнаружили также, что увеличение дозы вводимого физиологического раствора приводит к более выраженному болевому синдрому.
Электростимуляция медиальных ветвей задних корешков нервов L4 и L5 провоцировала появление характерной симптоматики при болях в пояснице [1]. Двусторонняя электростимуляция медиальной ветви L4 вызывала двустороннюю боль в паху, по передней поверхности правого бедра и в пояснично-крестцовой области. Двусторонняя стимуляция заднего корешка L5 воспроизводила имевшиеся ранее боли в левой ягодице, по задней поверхности правого бедра и передней поверхности правой голени. Внутрисуставная инъекция новокаина (0,5 % раствор) приводила к полному регрессу симптоматики в течение 10 ч [1].
Другие отраженные феномены
Стимуляция заднего корешка усиливала электрическую активность подколенных мышц у кошек, которым провели блокаду ростральных отделов спинного мозга [1]. Mooney и Robertson [7] обнаружили, что введение пшертонического раствора в суставы позвонков LIV_V и LV — SI вызывает появление выраженной электромиографической активности в подколенных мышцах и ограничение возможности поднять вытянутую ногу до 70° и менее. Кроме того, они отметили, что исчезновение боли после введения анестетика привело также к нормализации поднимания выпрямленной ноги. McCall и соавт. [6] наблюдали резкий спазм околопозвоночной мышцы при экстракапсулярном введении гипертонического раствора.