Страница 11 из 267
Stembrocker и соавт [87] вводили 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену.
При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.
При обычной рентгенографии поясничного и тазового отдела позвоночника изменения со стороны КПС выявляются крайне редко.
При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС [95, 96].
Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располагается позади колена другой ноги, как это показано на рис. 15.14. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятные ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствуют об отсутствии поражения КПС [95, 96].
Лечение
Первый автор данного «Руководства» описывала [91], как она училась у своего отца, врача по профессии, технике и сущности манипуляций с КПС. Фотография 1942 г. запечатлела ее отца, демонстрирующего свою методику, которую позднее использовал Bierman [7], называвший ее «маневром Travell».
Перед началом манипуляций на КПС необходимо устранить нарушения со стороны суставов поясничного отдела позвоночника, если таковые имеются. Необходимо также убедиться в инактивации всех ТТ, вызывающих сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку поражение этой мышцы может привести к смещению КПС.
При манипуляциях на КПС, как показано на рис. 2.1, больной располагается в положении лежа на пораженной (в данном случае правой) стороне, правая нога вытянута в тазобедренном и выпрямлена в коленном суставе. Левая нога, находящаяся сверху, может быть в естественном положении, т. е. слегка согнута в колене, при этом стопа дотрагивается до лодыжки правой ноги. Правая рука подтянута вперед и в сторону под прямым углом к туловищу. Левая рука располагается свободно вдоль спины.
Врач становится спереди от больного, упираясь одной рукой в нижние отделы крестца, а другой рукой взявшись за верхнюю часть туловища. Одновременно он толкает верхнюю часть туловища назад, а крестец вперед таким образом, что рука, располагающаяся на крестце, совершает движение по спиралеобразной или штопорообразной кривой. Этот маневр вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника, поворот верхней части крестца вперед и изгиб туловища. При этом происходит ротация крестца вперед на правой подвздошной кости, которая фиксируется массой тела больного [95].
Для того чтобы вызвать постепенное растягивание, следует прилагать плавные (не прерывистые) усилия. При достижении максимальной ротации туловища проводят быстрый финальный толчок, при этом обычно бывает слышен щелчок в КПС. Для того чтобы выполнить манипуляции плавно и прилагать усилия в течение времени, достаточного для преодоления сопротивления мышц (обычно 15–30 с, иногда дольше), необходимы хорошие физические данные [95, 96].
По окончании манипуляций проводят описанную выше пробу и обычно отмечают значительное улучшение.
Лечение, использующее технику растягивания, противопоказано в тех случаях, когда в манипуляции могут вовлекаться суставы, находящиеся в состоянии избыточной подвижности. Если ТТ локализуются в мышцах, находящихся в непосредственной близости к суставам с избыточной подвижностью, их инактивацию следует проводить при помощи других методов, не приводящих к максимальному растягиванию мышц. К таким альтернативным методам относятся ишемическая компрессия, введение различных средств в ТТ, глубокий поглаживающий массаж, гальванизация низкого напряжения и ультразвуковые методы. В таких случаях необходимо укрепление, а не растягивание мышц. Положительный эффект может быть достигнут путем инактивации ТТ и устранения уплотненных пучков мышечных волокон при помощи перечисленных методов.
Четко установленных пределов растяжения связок, при которых возникает синдром избыточной подвижности в суставе, не существует, однако обычно принято придерживаться критериев, предложенных Beighton [35]. Эти пробы довольно широко описаны в литературе [4, 42]. По мнению большинства исследователей, для того чтобы диагностировать избыточную подвижность, необходимо наличие 4–6 из 9 возможных факторов. Избыточную подвижность сустава можно заподозрить, если больному удается поместить четыре пальца (вместо трех) субдоминантной руки между резцами (см. трехпальцевая проба, гл. 8, разд. 8, том 1 и Travell и Simons [93]). Если исследователь обращает внимание лишь на те области, со стороны которых отмечается какая-либо симптоматика, то можно совершить ошибку, поскольку у больного с избыточной подвижностью в суставе при ограничении движений в этом суставе их диапазон будет казаться нормальным.
Избыточная подвижность в том или ином суставе встречается не так редко, примерно у 5 % всего взрослого населения [35, 47]. Она часто остается незамеченной, поскольку клиницистов учат обращать внимание не на увеличение диапазона движений, а лишь на их ограничение. Выраженность избыточной подвижности значительно уменьшается в период детства, а также, хотя и в меньшей степени, в зрелом возрасте [35, 54]. Степень подвижности в суставах выражена больше у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей монголоидной расы по сравнению с негроидами и у негроидов по сравнению с европеоидами [35]. Поскольку слабость связочного аппарата, как правило, сочетается со слабостью позотонических мышц, больные с избыточной подвижностью в суставах хуже приспосабливаются к современным условиям труда, которые требуют длительных статических нагрузок в течение всего рабочего дня.
Синдром избыточной подвижности в суставах сочетался с пролапсом митрального клапана, слабостью мышц и сухожилий брюшной стенки и тазового дна, а также с изменениями эластичности кожи с тенденцией к перерастяжению, дряблости и образованию стрий.
Синдром наследуется по доминантному типу, в большинстве случаев с характерными фенотипическими проявлениями, связанными с полом [35]. Он может также встречаться при более редких и более тяжелых наследственных заболеваниях, таких как синдромы Марфана, Элерса-Данло и синдром несовершенного остеогенеза [35].
Многие люди, у которых имеется эта патология, не нуждаются в медицинской помощи. Чаще всего к врачу обращаются при избыточной подвижности надколенника или сустава стопы [16].
Lewit [54] выделил группу больных с избыточной подвижностью в суставах и тенденцией к общей неустойчивости, а также расстройствами координации движений, характерными для минимального нарушения деятельности головного мозга по заключению детских неврологов. Даже при максимальных усилиях врачей и самих больных они были неспособны восстановить координацию движений. У таких больных отмечались проблемы в повседневной жизнедеятельности. Им было трудно работать в качестве зубных врачей, операторов телефонных станций и персональных компьютеров, а также представителей других специальностей, требующих проведения длительного времени за рабочим столом [54].