Страница 2 из 7
К сожалению, большинство терапевтов, работающих с травмированными детьми, чаще всего имеют дело со вторым сценарием: сильно выраженная симптоматика, окружение не оказывает поддержки (или даже настроено враждебно), а ребенок привык взаимодействовать с травмой либо через избегание, либо через отыгрывание. Кроме того, он знает, что взрослые могут быть опасны, а эмоциональная привязанность грозит возможным отвержением. Такой ребенок не позволит легко сформировать значимый терапевтический контакт, не говоря уже о том, чтобы с готовностью участвовать в болезненных обсуждениях с «могущественным» взрослым. С таким ребенком терапевт постоянно должен иметь в виду его травмирующий опыт и формировать у него уверенность в том, что теперь он в безопасности. Необходимо убеждать ребенка в том, что их отношения с терапевтом постоянны и стабильны, проявлять эмпатию и терпеливо реагировать на защиты, возникающие при триггерно обусловленных реакциях. В случаях, когда ребенок достаточно долго переживал сексуализированное насилие и/или эмоциональное отвержение, и/или виктимизацию со стороны сверстников и находился в сообществе, от которого постоянно исходила угроза, стоящие перед терапевтом задачи будут сложны и их решение может занять много времени.
Конечно, на самом деле все обстоит куда сложнее, и эта книга является тому подтверждением. В чистом виде «второго сценария» как такового не существует. Когда ребенок подвергается воздействию множества разных унижающих и травмирующих обстоятельств, невозможно диагностировать определенный синдром и выбрать единственно правильный вариант терапии, четко прописанный в учебнике. Напротив, каждый случай требует отдельного специфического решения, основанного на текущих проявлениях и особенностях травмы, ресурсах конкретного ребенка и его типе привязанности. И хотя любое эффективное лечение обычно предполагает хороший контакт терапевта и пациента, работу с эмоциями, «вытаскивание» и осознание травматичных воспоминаний, переосмысление искаженных представлений, эти и другие задачи достигаются различными способами (речь идет о продолжительности терапии, контексте, интенсивности и смене фокусов внимания) и обязательно будут отличаться для каждого ребенка. А потому в процессе терапии очень важно не упускать из виду ни «леса», ни «деревьев», то есть перед терапевтом стоит двоякая задача: 1) основываясь на имеющихся эмпирических и клинических данных, выработать разумную стратегию; 2) неизменно учитывать индивидуальную симптоматику ребенка, его потребности, уязвимые места и особенности личности.
В книге Элианы Джил отражено растущее понимание того, насколько сложна и вариативна терапия травмы. Ее текст – это размышления прагматически мыслящего исследователя, плод многолетнего опыта работы с травмированными детьми и подростками. Эта книга, как и любой современный научный труд, содержит описание множества подходов, с подробным анализом различий и преимуществ каждого из них. Я также считаю очень полезными практические советы, основанные на личном опыте автора.
Доктор Джил призывает к тому, чтобы использовать больше разнообразных методик при лечении травмированных детей, адаптируя и творчески применяя их в каждом конкретном случае, что требует от терапевта как владения различными техниками, так и, в полном смысле слова, человечности.
Часть 1. Контекст клинической работы
1. Основные принципы работы с детьми, пережившими насилие
Задача этой книги – показать эффективность интегративного подхода в работе с травмированными детьми, особенно с теми, кто пострадал от насилия. Этот подход позволяет учитывать возрастные, языковые и когнитивные особенности ребенка. Кроме того, он помогает «разговорить» детей, которым зачастую очень сложно обсуждать физическое и в особенности сексуализированное насилие. А если насилие исходит от близких, то ребенок может оказаться совершенно неспособен справиться с тяжелыми чувствами и мыслями.
За тридцать лет практики я провела терапию – краткосрочную или длительную – с тысячами детей, пережившими насилие, а также с их родными и близкими. Мой опыт показывает, что каждый ребенок и каждая семья уникальны, впрочем, как и процесс терапии в каждом конкретном случае, а раз так, то чем больше теоретических знаний и практических навыков имеется в распоряжении врача, тем более успешным будет лечение.
В первой части книги я рассказываю об основных терапевтических подходах, на которые опираюсь в своей работе. После описания процесса комплексной диагностики (см. главу 2) я кратко излагаю задачи терапии (глава 3). Затем я пишу о пользе экспрессивных методов терапии (игровой, песочной и арт-терапии, см. главу 4), которые помогают вовлечь в процесс лечения невербальных детей, а также детей, которые не хотят в нем участвовать. В главe 5 рассказываю о когнитивноповеденческой терапии (КПТ), которая замечательно подходит вербальным детям. Кроме того, я подробно объясняю, почему эти методы хорошо использовать комплексно, а не по отдельности. В главе 6 обсуждается системная работа с детьми, пережившими насилие, поскольку дети, участвующие в терапии, так или иначе проходят диагностику и лечение в рамках своих семей, различных сообществ и культуры в целом. В главе 7 я рассматриваю такие аспекты работы с травмированными детьми, как посттравматическая игра и диссоциативные реакции.
Во второй части книги приведены четыре клинических случая, иллюстрирующие преимущества интегративного подхода.
Моя работа основывается на нескольких базовых теориях, а также на опыте работы с детьми, пострадавшими от насилия, и их семьями – все эти люди очень отличаются друг от друга, хотя они и приходят на терапию из-за схожих событий в жизни. Убеждения и подходы, которые формируют и направляют терапевтическую работу, постоянно пересматриваются и могут использоваться в большей или меньшей степени – в зависимости от появляющихся эмпирических данных, текущего клинического опыта и потребностей конкретного ребенка и его семьи. Работа с травмированными детьми также требует постоянного и пристального внимания и к самому себе, чтобы вовремя замечать и обрабатывать контрпереносные реакции.
Наибольшее влияние на меня оказали теория травмы, сочетание когнитивно-поведенческой и экспрессивной терапии, мои собственные наблюдения за устойчивостью детской психики (и наблюдения моих коллег), неопровержимые доказательства воздействия серьезного стресса на мозг ребенка (и новые исследования, показывающие, что некоторые последствия пережитого стресса все же можно устранить), а также актуальность контекстной и системной работы.
Теория травмы: определение и классификация
Понятие «травма» в современном мире расплывчато: это слово можно услышать от человека, который сдает экзамен, идет делать новую стрижку, готовится к выступлению на сцене или едет в метро в час пик – словом, его часто употребляют, когда речь идет о простом дискомфорте или максимум небольшом стрессе. Во всех этих примерах понятие травмы употребляется в его обыденном, обиходном значении, и это плохо, поскольку из-за этого теряется значение терминологическое.
Впрочем, среди профессиональных психологов также нет согласия касательно определения травмы. Так, существуют два принципиально разных критерия оценки тяжести негативного события (и, следовательно, градации того, что относить к травме, а что нет): одни видят прямую связь с тяжестью физического ущерба (смерть близких, угроза жизни, тяжелые увечья), другие отмечают, что и при небольшом физическом ущербе психологические последствия могут быть тяжелыми и длительными.
В «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» травмирующее событие определяется так: «…событие, включающее фактическую смерть или угрозу жизни, серьезную физическую травму или другую угрозу физической неприкосновенности; или наблюдение за событием, включающим смерть, физическую травму или угрозу физической неприкосновенности другого человека; или получение информации о неожиданной или насильственной смерти, о причиненном серьезном вреде, об угрозе жизни или получении увечья, с которыми столкнулся член семьи или другой близкий человек» (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000).