Страница 6 из 7
– Забудьте пока про снимки, – сказал я Ханне. – Когда на них нет ничего очевидного, они могут только отвлечь. Ориентируйтесь на то, что расскажет пациент и что вы увидите во время осмотра.
Мы назначили ему ацикловир, противовирусное лекарство, и вскоре ему стало лучше. Через пять дней Винса выписали, он снова нормально разговаривал и, к лучшему или нет, снова стал похож на себя прежнего.
– Я только что столкнулся с вашим мистером Тальмой в лифтовом холле. – Элиот, коллега, который, похоже, следит за моими пациентами гораздо тщательнее меня, поймал меня в коридоре. – Когда я его окликнул, – сказал он, – он посмотрел на меня так, словно я попросил его внести залог за террориста. Парень поступил к нам просто лапочкой, а когда вы с ним закончили, стал мистером ворчуном. Больше никаких улыбок, никаких шуток. Что вы с ним сделали?
– Мы его вылечили, – ответил я. – Судя по всему, это для него норма. Я сказал его жене, что, если он снова вздумает с ней любезничать, пусть немедленно привозит его обратно.
Было около половины десятого, когда из другой больницы в отделение поступил звонок по поводу Синди Сонг.
– Слюна течет, как при бешенстве? – Это был мой первый вопрос, он же оказался последним.
– Да, как у собаки, – последовал ответ.
– Черт побери! – воскликнул я. – Да у нее тератома яичника. Лучше бы вам отправить ее к нам.
Это был быстрый диагноз, возможно ошибочный, но не было никакого вреда в том, чтобы поднять ставку с парой тузов в руках. Я довольно хорошо представлял, какими будут другие карты: провалы в памяти, мурашки по коже, учащенное сердцебиение и отсутствие случаев психоза в семье. Одно только слюнотечение было жирной подсказкой.
Тератома – это необычная опухоль, содержащая клетки мозга, зубов, волос, кожи и костей. Большинство тератом безвредны, но они способны посеять хаос, вызвав энцефалит. Ее ни с чем не спутать: тератома яичника стимулирует выработку антител, вызывающих тот самый ансамбль симптомов, который мне описали по телефону.
Два часа спустя, когда ее привезли на каталке в отделение интенсивной терапии, Синди выглядела ужасно – пульс сто тридцать пять, давление сто шестьдесят на девяносто. Она была мокрой от пота, изо рта текла слюна, а тело дрожало. Ее глаза были широко открыты, но она уже не реагировала на происходящее вокруг. Казалось, ее дрожащие конечности вот-вот забьются в конвульсиях. Жоэль, старший ординатор отделения интенсивной терапии – аналог Ханны на девятом этаже, – сразу же провел интубацию.
Проведенный в другой больнице токсикологический анализ дал отрицательный результат, так что я позвонил в гинекологию, чтобы провести экстренное УЗИ таза Синди. Они решили, что я спятил. Более того, я настоял на том, чтобы они ввели зонд во влагалище, чтобы лучше рассмотреть яичники. Тератома яичника может вызвать потерю памяти, судороги и спутанность сознания – то, что неврологи называют лимбическим энцефалитом или, иногда, синдромом Офелии (не в честь возлюбленной Гамлета, а в честь дочери невролога, описавшего подобное состояние). Психотические симптомы являются следствием действия аутоиммунных антител, которые присоединяются к рецептору в мозге, имитируя действие фенилциклидина (сокращенно PCP, та самая «ангельская пыль»). Когда этот рецептор оказался заблокированным в мозге Синди – когда антитела достигли своей цели, – все ее симптомы дали о себе знать. Она съехала с катушек.
– Удалить яичник? – спросил гинеколог.
– Точно. Вы видите эту кисту на УЗИ? Не особо она доброкачественная.
Мне пришлось настаивать на том, в чем теперь не было никаких сомнений, – на связи яичников с мозгом. Сначала: «Кто бы мог подумать?» Затем: «Вот те раз. И правда». В конечном счете мне удалось убедить и ординатора, и гинеколога, которым было спокойнее от осознания того факта, что Синди сможет иметь детей и с одним оставшимся яичником.
Это редчайший случай. Никто толком в этом не разбирается, но я сразу понимаю, в чем дело, когда вижу такого пациента. Или когда мне описывают его по телефону, потому что я коллекционирую подобные загадочные редкости. Если правильно сформулировать проблему, других вариантов особо не остается. Понадобилось немного уговоров, но в конечном счете ей все-таки удалили яичник. Через несколько часов она перестала потеть, пускать слюни, а ее давление стабилизировалось. Через несколько дней прошел и психоз.
Тем временем на десятом этаже Арвен Клири, наша фигуристка со множественными инсультами, забралась в кроличью нору глубже, чем все остальные пациенты в отделении, и я не был уверен, сможем ли мы ее оттуда вытащить. Согласно медкарте, женщина перенесла три отдельных инсульта, – не считая расслоения позвоночной артерии после посещения мануального терапевта, – следы которых было отчетливо видно на МРТ-снимках. По ангиограмме был сделан вывод, что у нее васкулит, воспаление кровеносных сосудов. Согласно ее пульмонологу – субплевральное поражение левого легкого. Согласно гематологу – пониженный уровень тромбоцитов. Согласно социальному работнику, «пациентка справлялась со своей ситуацией с помощью юмора». И так далее – тридцать страниц записей от более чем двух десятков врачей, которые осматривали ее в течение последних двух месяцев: слишком много не связанных между собой диагнозов и мнений слишком большого числа специалистов, из которых никак не складывалась полная клиническая картина. Вся информация в медицинской карте была по большей части бесполезной.
Арвен находилась в тяжелом состоянии, практически ничего не видела в правой половине поля зрения, а теперь к списку симптомов еще добавилась и афазия[9].
Больше всего меня беспокоило то, что никакого когнитивного резерва у нее не осталось и любой микроинсульт мог привести к катастрофе. Я был убежден, что следующий раз станет для нее последним.
– Я не вижу здесь никакого васкулита, – сказал я Ханне. Низкий уровень тромбоцитов, который, как правило, защищает от тромбообразования и инсульта, был очередным отвлекающим фактором. – Я считаю, что нужно начать все с нуля. Мы что-то упустили. У нас новые ординаторы, так что давайте сделаем вид, что мы видим ее впервые и ничего о ней не знаем, чтобы заполнить все пробелы. Я думаю, что у всех этих эмболов один и тот же источник. Все на это указывает. Там явно какая-то проблема выше по течению, из-за которой в сосуды мозга попадает всякий мусор, и мы просто пока еще ее не обнаружили. Если бы мне сказали, что у нее миксома, я бы нисколько не удивился.
Что-то явно выделяло мелкие частицы, которые оседали на стенках сосудов, тем самым сужая их просвет. Именно это и было причиной инсультов, ошибочно принятой за васкулит. Это происходит сейчас и будет происходить в будущем, и наиболее логичным источником этих частиц является тромб (кровяной сгусток), опухоль (миксома или фиброэластома) или бактериальная инфекция, вероятно, в одном из сердечных клапанов или рядом с ним. Тем не менее все мои ординаторы настаивали, что на эхокардиограмме все в порядке. Разобравшись с ее медкартой, мы наконец добрались до самой пациентки.
– Здравствуйте. Мы из отделения неврологии. Как ваши дела?
– Не очень.
В отличие от большинства наших пациентов, Арвен Клири не выглядела больной. Она выглядела не только физически здоровой, но и полной энергии. Она не лежала на больничной койке безвольным мешком, а раскачивалась, словно сжатая пружина, готовая при необходимости в любой момент выпрыгнуть из нее. В то же время она была застенчивой, немного смущенной нахождением здесь. Ее уже больше суток никто не навещал – возможно, женщина не хотела, чтобы дети видели ее в таком состоянии, точнее, чтобы они слышали ее в таком состоянии, потому что, хотя говорить она и могла, делала она это с запинками и выражалась в основном односложными словами. Она изо всех сил пыталась – чаще всего неудачно – подобрать более длинные слова, которые помогли бы ей лучше выразить мысли.
9
Афазия – речевая дисфункция, которая может включать нарушение понимания или выражения слов. – Прим. ред.