Страница 65 из 75
Врачам иных специальностей (не судебным медикам) и, в крайнем случае, фельдшерам ФАПов в указанных ситуациях целесообразно осуществлять срочное изъятие с поверхности тела и из полостей тела вещественных доказательств биологического происхождения. Необходимо также уметь фиксировать в обычной медицинской документации (амбулаторных картах или историях болезни) имеющиеся телесные повреждения, с обязательным и незамедлительным извещением об этом представителей правоохранительных органов.
В случаях последующего возбуждения уголовного дела для решения специфических вопросов по девственной плеве, заднему проходу, давности и механизму образования телесных повреждений, способности к половому сношению и т. д. необходимо назначение судебно-медицинской экспертизы, выполнение которой правоохранительные органы поручат лишь квалифицированному судебно-медицинскому эксперту. Для её производства судебному медику будет предоставлена медицинская документация, оформленная сельским врачом или фельдшером ФАПа. От качества записей в ней многое зависит в исходе дела. То же самое можно сказать и о ситуациях первичного поступления жертв насилия в стационары, где врачи, оказывая медицинскую помощь пострадавшим, не всегда задумываются о правоохранительных аспектах в своей клинической деятельности.
Перед проведением осмотра необходимо удостовериться в личности жертвы, о чём в медицинской документации должна делаться соответствующая отметка. Осмотр жертвы сексуального преступления начинают со сбора анамнеза, при этом чрезвычайно важно выяснение даты последнего добровольного полового сношения ДО и после преступного посягательства, а также сведений, относящихся к происшествию, и событиям, последовавшим за ним. Особое внимание следует обращать на повреждения, биологические выделения организма, специфические опачкивания на одежде и теле жертвы. Здесь следует предостеречь врачей от слепого доверия сведениям, сообщаемым потерпевшей стороной, даже в тех случаях, когда информация исходит от представителей правоохранительных органов. Врач должен доверять лишь объективным медицинским данным, тщательно описывая их в медицинской документации.
После сбора анамнеза и жалоб приступают к объективному исследованию тела жертвы, начиная с волосистой части головы, последовательно осматривая его по направлению сверху вниз. Женские половые органы необходимо осматривать на гинекологическом кресле, а при его отсутствии – на краю стола в достаточно тёплом помещении. При осмотре половых органов следует применять хорошо направленное искусственное освещение с использованием только ламп накаливания, а по возможности – естественное освещение.
Повреждения половых органов и их дифференцирование
При осмотре женских половых органов отмечают состояние паховых лимфоузлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность), вульвы (развитие, консистенция, пигментация, повреждения, загрязнения выделениями, гноем, кровью, слизью, смегмой и пр., признаки воспаления, той или иной патологии), девственной плевы (форма, ее индивидуальные особенности, высота, толщина, эластичность, растяжимость, величина гименального отверстия, характер свободного края, наличие естественных выемок, их глубина и локализация, наличие разрывов, кровоизлияний, рубцов, их локализация и характер), влагалища (состояние входа, растяжимость стенок, глубина, цвет слизистой, рельеф, выделения), шейки матки (форма, размеры шейки; форма, размеры и состояние цервикального канала; наличие прозрачной слизистой пробки или гнойные выделения из него, их цвет и пр.).
Большие половые губы обычно повреждаются твердыми тупыми предметами (пальцы и т.п.), при этом возможны и самоповреждения. Ушибленные раны на больших половых губах образуются от ударов (палкой, ногой и т.д.), часто сильно кровоточат.
Следует помнить о возможности кожной патологии половых губ (острые и хронические экземы, нейродермит, дерматиты различной этиологии, расчёсы, микробные и вирусные поражения), особенно у нечистоплотных детей, которую неискушенный в этих вопросах врач склонен принимать за результат каких-либо сексуальных действий.
Малые половые губы иной раз уже в подростковом возрасте развиты чрезмерно, удлинены, даже имеют «скрученный» вид, но это нельзя считать признаками каких-либо сексуальных действий, так же как и их гиперемию, отечность, повышенные размеры клитора. Лишь кровоизлияния в данные анатомические образования, чаще в крайнюю плоть клитора, свидетельствуют о каких-то манипуляциях с половыми органами.
Повреждения промежности подразделяются на:
а) изолированные центральные;
б) распространяющиеся с девственной плевы;
в) сочетающиеся с повреждениями прямой кишки.
Влагалище при сексуальных действиях наиболее часто страдает у детей от несоответствия размеров половых органов, а также и у взрослых при введении во влагалище предметов, значительно превосходящих размерами половой член. Так, при резком несоответствии размеров мужского полового члена взрослого и половых органов малолетней девочки разрывы девственной плевы продолжаются в разрывы слизистой влагалища. У большинства девочек, не достигших 9 – 10-летнего возраста, происходит разрыв и задней спайки больших половых губ с разрывом промежности 2-й степени, разрывом всех слоёв задней стенки влагалища, вплоть до заднего свода. Эти разрывы, за исключением редких случаев, прямую кишку не задействуют. Отсутствие таких разрывов при повреждении целости девственной плевы в возрасте до 8 – 9 лет свидетельствует о том, что половой акт не имел места, разрыв плевы произошел от действия предмета меньших размеров, чем половой член взрослого или подростка (им мог быть палец, термометр, половой член сверстника и т.п.). Такой разрыв идет вдоль влагалища, чаще по задней его стенке до заднего свода. Изолированные центральные разрывы причиняются не половым членом, а иными предметами.
Повреждения прямой кишки и промежности возможны при введениях в прямую кишку относительно крупных предметов (бутылка, крупный овощ, кулак) или руки при так называемом фистинге.
Повреждения влагалища, причиненные не половым членом, а иными предметами, часто сочетаются с повреждениями наружных половых органов (раны, кровоподтеки, ссадины), они могут проникать в клетчатку таза, брюшную полость, где иногда и обнаруживаются травмирующие предметы. При большом диаметре предмета возможны отрывы девственной плевы от основания (чаще в ректальном ее отделе) с разрывами слизистой оболочки влагалища или даже отрывы его задней стенки от тазового дна, в последнем случае нельзя исключить одновременные повреждения влагалища и прямой кишки.
Если предмет внешне не подобен половому члену, то повреждения могут располагаться на любом участке влагалища, в том числе и на переднем своде (чего никогда не бывает при воздействии полового члена), иметь любое направление, множественность, изолированность по отношению к повреждениям девственной плевы или промежности. При разрыве влагалища пальцем разрыв локализуется в нижней трети влагалища и сочетается с иными повреждениями наружных половых органов.
Уретра у женщин короткая, не более 3 – 4 см, но широкая – в 1,5 раза превышает диаметр мужского мочеиспускательного канала. Это дает возможность девочкам и женщинам вводить себе в уретру с целью мастурбации инородные тела с небольшим поперечным сечением, которые иногда там и остаются или даже попадают в мочевой пузырь.
Девственная плева и её повреждения
Гимен – складка стенки влагалища на границе между его преддверием и полостью, покрытая слизистой оболочкой, содержащая волокнисто-соединительную ткань, отдельные пучки мышечной ткани и эластические волокна. Основанием плевы является влагалище, свободный ее край обращен в просвет влагалища и образует отверстие плевы. В плеве различают уретральный и ректальный отделы.
Каждая девушка имеет индивидуальные, только ей присущие особенности девственной плевы. Плева у них варьирует по толщине, плотности, эластичности, высоте, форме, индивидуальным особенностям формы, наличию естественных выемок и их локализации, по величине гименального отверстия и количеству самих отверстий; различается рельефом поверхности, состоянием свободного края, степенью растяжимости. Различают около 20 форм девственной плевы, но наиболее распространены кольцевидная и полулунная.