Страница 32 из 75
Практическим воплощением междисциплинарного подхода явился метод структурного анализа сексуальных расстройств, предусматривающий комплексную разработку проблем сексологии. Этот метод делает возможным постановку развернутого клинического диагноза сексуального расстройства с учетом гормонального обеспечения, состояния урогенитальной сферы, элементарных нервных механизмов и индивидуальных особенностей психики пациента не в их противопоставлении, а с учетом их интегрального взаимодействия, разнонаправленных как патогенных, так и компенсаторных влияний. Такой подход открывает широкий простор для построения индивидуализированной, комплексной, поэтапной тактики лечения, отличающейся высокой терапевтической эффективностью. Междисциплинарность сексологии служит стимулом для привлечения к оказанию помощи пациентам с сексологическими расстройствами врачей различных специальностей. Однако междисциплинарная (системная) модель при всех своих бесспорных достоинствах обладает одной особенностью оцениваемой в современных экономических условиях как недостаток, она требует от врача на начальном этапе обучения овладения обширнейшими знаниями и навыками, а затем трудоемкого обследования каждого пациента.
Так в науке накоплен большой обьем исследований, разработаны методы обследования, диагностики, терапии и профилактики, которые не востребованы практикой и не могут быть применены в современных социально экономических условиях по ряду причин. Сексологический диагноз должен содержать помимо синдромальной оценки половой функции, психического состояния, учитывающих междисциплинарный и патогенетический подход, также патофизиологические механизмы, основанные на современных достижениях смежных дисциплин. Сексологическая помощь предполагает значительный объем клинических и параклинических исследований с привлечением специалистов разного профиля, часто обследование и лечение требует длительного времени и значительных материальных затрат, что противоречит установкам большинства пациентов, ориентированных на быстрое и незатратное выздоровление. Такая установка является следствием распространенного мифа о «чудо-докторе и волшебной таблетке», действующей мгновенно, надежно и почти бесплатно, активно поддерживаемого средствами массовой информации, рекламирующими средства для чудесного мгновенного исцеления от сексуальных проблем.
В мужской сексологии отмечается устойчивая тенденция в сторону фармако-инструментальных методов лечения с поиском быстрого одномоментного решения вопроса (фаллофармакопротезирование, назначение гормональных препаратов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5). Важно, что показания к применению этих методов четко очерчены на основании клинической картины заболевания. Однако, на практике мы встречаемся с тем, что они назначаются без должной оценки сексуальной функции пациента, тем более что в 80% препарат Виагра реализуется в аптечной сети без рецепта врача. Несмотря на многочисленные испытания, проведенные с препаратами данной группы до сих пор не определены четкие методические рекомендации по назначению данных препаратов при психогенных и смешанных (органически-психогенной) формах эректильных дисфункций. Не уточнено, на каком этапе терапевтических мероприятий целесообразно назначение этих средств. Наихудшая ситуация создается, когда врачи, исходя из представления, что сексуальные проблемы у мужчин определяются низкой концентрацией мужских половых гормонов, назначают гормональные препараты в виде гелей, пластырей, инъекций и т. д. Увеличивая дозу и сокращая интервалы между инъекциями, превышая тем самым критический уровень андрогенов и нарушая нейроэндокринный баланс, лишая пациентов возможности частичной гормональной компенсации за счет В-фракции андрогенов.
Доступность помощи. Здесь уместно говорить не о доступности вообще, т.к. практически все средства массовой информации рекламируют сексологические услуги и помощь, что привело к бесконтрольному потреблению разнообразных препаратов, а о доступности квалифицированной специализированной сексологической помощи, которая, к сожалению, никем не только не рекламируется, но даже и плохо информируется.
Большинство сексологов отмечает изменение в последние годы структуры обращаемости за помощью. Стало больше пациентов с жалобами на снижение влечения, что связано с возросшей распространенностью аффективной патологии, увеличилась обращаемость женщин. Все это отражает изменения, происходящие в обществе и это естественно должно учитываться при совершенствовании оказания сексологической помощи, особенно когда помощь оказывается в рамках психиатрической помощи, государственных и коммерческих учреждений.
Особо актуальным при этом стоит вопрос об эффективности помощи. И здесь мы можем констатировать, что наиболее значимой причиной низкой эффективности лечения сексологических расстройств у мужчин, является недостаточно полная диагностика, несовершенство методологии постановки и структуры сексологического диагноза, что приводит к разработке недостаточно полной, фрагментарной программы лечения, к определенной редукции лечебных мероприятий. Сексуальная дисфункция, как состояние, при котором мужчина не может провести в адекватных условиях нормальный половой акт, не существует в качестве самостоятельной нозологической формы. Она возникает и существует как различный по своим феноменологическим проявлениям, сложный по патогенетической структуре и преимущественно затяжной по течению синдром многих, самых разнообразных по этиологии и патогенезу органических и функциональных, острых и хронических заболеваний (психозы, аффективные расстройства, органические заболевания ЦНС, эндокринные нарушения, заболевания урогенитальной сферы и т.д.), что и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода в оказании сексологической помощи.
В тех, относительно редких наблюдениях, где сексуальная дисфункция выступает в качестве изолированного моносимптома, например ослабление эрекции, нарушающего микросоциальную адаптацию личности лишь в сексуальной сфере, тщательное целенаправленное сексологическое исследование позволяет выявить скрытые, клинически стертые патологические процессы самой различной локализации и характера. Перенесенные травмы, инфекции и другие патогенные факторы в так называемые критические периоды индивидуального развития в детском и подростковом возрастах, приводят к формированию стойких резидуальных синдромов нейроэндокринной дефицитарности, что в свою очередь проявляется в виде сексуальной дисфункции, как моносиндрома.
В то же самое время мы можем наблюдать, что сексуальные дисфункции могут быть первыми проявлениями тяжелых психических и неврологических заболеваний.
Наконец, мы не можем пройти мимо того очевидного факта, что само по себе сексуальное расстройство, вне зависимости от его генеза и нозологической принадлежности, выступает как мощная психотравма, вызывающая тяжелые и затяжные психогенные реакции и развития личности, усложняющие клиническую картину, затрудняющие диагностику и лечение.
В числе многих коренных отличий и особенностей сексуальной функции, представляющих наибольшее значение для принципиальных методологических основ диагностики и терапии, особое положение занимает парность ее. Сексуальное расстройство поэтому правомерно рассматривать как парное заболевание, а, следовательно, и в лечебном аспекте подходить к нему с точки зрения лечебного воздействия на обоих партнеров, исходя из необходимости восстановления нарушенной адаптации не только в физиологической, но в первую очередь в области нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений. Таковы принципиальные установки отечественной сексологии, всегда отличавшейся своей социальной направленностью.
Таким образом, уже в самом начале процесса врачевания, на наиболее трудном и ответственном этапе в процессе постановки диагноза врач сексолог поставлен в заведомо неблагоприятные условия, затрудняющие и усложняющие его задачу. Он обязан поставить правильный, развернутый нозологический и этиопатогенетический диагноз, часто состоящий из нескольких заболеваний, вскрыть в динамике всю сложную цепь причинно-следственных отношений, отправляясь лишь от неспецифического синдрома полового расстройства. Такая задача может быть выполнима лишь для врача, располагающего обширной эрудицией и глубокими профессиональными знаниями, по крайней мере, в четырех смежных дисциплинах: психиатрии, невропатологии, эндокринологии, урологии. Не дилетантизм, не поверхностное знакомство с вышеуказанными дисциплинами, а глубокий профессионализм и по существу энциклопедизм гарантируют успех в диагностической и лечебной работе врача-сексолога.