Страница 86 из 98
Однако для всех больных с поражением лобных долей мозга (в отличие от больных с теменно-затылочным синдромом) характерно, что инструкция, данная экспериментатором, не регулирует их поведение. Хотя в инструкции и говорится о том, что кубиков много, но все они одинаковые по расцветке, больные в случае ошибки в процессе построения фигуры, вместо того чтобы внимательно рассмотреть взятый кубик и выделить его нужную сторону, постоянно берут из коробки все новые и новые кубики, что указывает на серьезный дефект аналитического подхода к задаче.
Именно поэтому больные с поражением лобных долей мозга, которые не проявляли никаких затруднений в выполнении пространственных операций, не справлялись с конструктивной задачей.
Остановимся кратко на анализе решени-я наших задач одной больной с легким лобным синдромом (с базально-лобным вариантом), которая внешне импонировала как чрезвычайно сохранная больная.
Больная А. (ист. болезни № 36492), 35 лет, образование 7 классов. Поступила в Институт нейрохирургии с жалобами на головные боли, на изменение характера — «стала вялая, раздражительная», на эпилептические припадки. Объективно у больной имелся выраженный гипертензионный синдром — застойные соски на дне глаз; высокое ликворное давление. Неврологическая симптоматика — бедна: центральный парез VII пары черепно-мозговых нервов слева, снижение обоняния справа, что в сочетании с данными ЭЭГ указывало на локализацию процесса в правой лобно-височной области.
Больная была оперирована; была произведена резекция полюса лобной доли с частичной резекцией белого вещества, после чего была удалена арахноидэндотелиома ольфакторной ямки справа. Опухоль была расположена базально. Нейропсихологическое обследование, проведенное до операции, выявляло лишь очень легкие симптомы нарушения оценки ритмов и денервационные трудности в двигательной сфере. Формальные интеллектуальные операции оставались у больной сохранными.
Месяц спустя после операции нейропсихологические исследование обнаружило легкие дефекты решения конструктивных задач. Трудности исходили, как покажет приводимый ниже материал, не из каких-либо дефектов в пространственной ориентировке, а вследствие нарушения целенаправленности в действиях, из-за отсутствия предварительной ориентировки в образце, из-за нестойкости мотивационной стороны деятельности.
Больной предлагается образец № 1.
Образец № 1
Больная строит.
Вы правильно построили? Смотрит на образец, смеется: «Правильно, ну можно и так». Больной дается образец № 3.
Образец № 3
«Не получается, не знаю, как эти углы сделать». (1) Показывает на верхние углы. Начинает все сначала, перестраивает фигуру, не глядя на образец. Попытки не выходят за рамки импульсивных, необоснованных действий с кубиками. Почему Вы ставите кубики косо? Перед Вами обыкновенный квадрат — посмотрите на образец.
Она сразу без всякого анализа образца и без продумывания возможных вариантов решения задачи приступает к построению фигуры. Больная инертно продолжает ставить кубики косо.
Поставьте кубики прямо. «Нет, я не знаю как, ничего не получается». (2) Больная импульсивна, быстра в действиях. У нее не было попыток сделать правильную фигуру, к образцу она обращалась редко. В то же время у нее отмечалась и некоторая инертность, проявлявшаяся в том, что она никак не могла выйти за пределы раз начатых ею импульсивных действий. Ее часто приходилось стимулировать к действию; импульсивно начав работу, она быстро прекращала деятельность, и ее каждый раз нужно было побуждать к продолжению работы. После многочисленных, но бесплодных попыток больной был снова дан тот же образец (№ 3), но расчлененный на составляющие его квадраты, на что было обращено ее внимание. Однако эта форма помощи не была ею подхвачена и она продолжала инертно воспроизводить прежние манипуляции с кубиками. (1, 2)
Анализ фигур, построенных больной, и их сравнение с исходной показывают, что больная не воспринимает целостную фигуру (образец № 3) — квадрат, а затем домик внутри квадрата, но воспринимает лишь деталь (часть) фигуры — белый треугольник и одну из характеристик фигуры — косые линии, или диагонали, углы. Это проявляется и в ее конкретных упорных действиях расположения кубиков по диагонали, и в ее высказываниях («Не получается, не знаю, как эти углы сделать и косые линии»). Поиски углов и косых линий, а не фигуры продолжаются и в последующих ее пробах. Помощь в виде расчленения целостной фигуры на квадраты помогла — больная нашла исходную фигуру — квадрат, однако она снова не смогла вычленить из фона основную фигуру — домик, а продолжала работать в поисках треугольников, углов и косых линий.
В приведенном нами случае в нарушении протекания решения задач отчетливо выступили три фактора. Один из них относится к структуре интеллектуальной деятельности — это нарушение формирования перцептивного образа из-за дефектов вычленения фигуры из фона; два других относятся к процессуальной стороне протекания интеллектуальной деятельности — это, с одной стороны, повышенная импульсивность больной, а с другой — инертность возникших стереотипов, которые, как мы увидим ниже, легко преодолимы.
Естественно предположить, что в случаях, когда каждый из этих факторов станет более отчетливым, грубо выраженным, решение конструктивных задач пострадает значительно заметнее.
Приведем примеры случаев нарушения конструктивной деятельности, в основе которых лежали иные факторы, характерные для другого варианта лобного синдрома.
Больная Д. (ист. болезни № 37495), 42 лет, образование 8 классов, служащая. Поступила в Институт нейрохирургии с жалобами на головные боли, на снижение зрения. Больная была эйфорична в поведении, некритично относилась к своему состоянию. При обследовании у нее были обнаружены снижение остроты зрения, концентрическое сужение полей зрения, двусторонняя аносмия (снижение обоняния). На дне глаз выраженные застойные соски зрительных нервов. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках живые, коленные — угнетены, ахилловы — снижены. Слева вызывался патологический рефлекс Бабинского. Имел место ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон. Все виды чувствительности были сохранны.
Была произведена операция, в результате которой удалена арахноидэндотелиома правой лобной доли с исходным ростом из переднего наружного угла передней черепной ямки.
Нейропсихологическое исследование отмечало большую сохранность больной. У нее не было апраксии, не было речевых расстройств. Были сохранены мнестические процессы. Отмечалось лишь легкое нарушение динамики интеллектуальных процессов, проявлявшееся в импульсивности при решении задач. Больная была несколько эйфорична, некритична к своим дефектам. После операции у нее оставался тот же синдром, однако такие симптомы, как импульсивность в протекании интеллектуальных процессов и в поведении, недостаточная оценка своих дефектов, эйфория, стали более грубо выраженными.
На этом фоне после операции с больной было проведено несколько занятий по решению конструктивных задач. Ниже мы обратимся к анализу конкретного материала.
Больной дан образец № 1.
Она, почти не посмотрев на образец, импульсивно начала строить фигуру, построив ее из шести квадратов вместо четырех.
Образец № 1
Вы правильно построили фигуру? «Правильно, а что же тут строить, все просто». Больной дается образец № 3.